新时期医院病案管理的方法与改进措施探析

吴春华

病案管理往往属于一项较为科学严谨的工作模式，随着病案资料未来作用越来越大，医院也需要加强病案管理，这具有重要作用和临床实际意义。自从2002 年我国国务院颁布了《医疗事故处理条例》之后，病案管理工作也开始得到了医院的重视和关注，对于病案的形成、保管、利用，现如今医院都有了全新的要求与限制，并且已经提到了法律、法规的层面。在这一背景下，本文针对医院病案管理进行研究，主要目的在于打造出一整套更加适合医院运行的病案管理工作机制与工作模式，这对改善医院运行水平具有重要意义。本文首先针对病案管理进行了分析，提出病案管理带有的一定特殊性，随后分析病案管理现如今存在的问题与障碍。通过本文的研究，可以帮助我国一些医院更好地发现病案管理现如今存在的问题，从而使用有效的措施来进行优化与改进。

1 病案管理的特殊性

站在法律的层面上来说，医院病案管理需要严格遵守相关的法律法规要求，包括隐私保护、患者权益等方面。病案信息的管理和使用需要符合法律法规的规定，确保患者的隐私和信息安全。而站在学科的角度上来说，病案管理需要涉及多个学科和部门的协作，包括医务、质控、信息科技等，确保病案的完整性、准确性和及时性。不同学科之间需要紧密配合，共同完成对病案的记录、整理、归档和数据分析等工作。站在医院数据的角度上来说，病案管理需要保证数据的质量和准确性。医院需建立完善的病案质量控制机制，对病案记录进行审核，确保记录内容的准确、完整和规范；同时推行标准化的病案记录和编码体系，提高数据的可比性和利用价值。病案管理工作在实际开展的过程中，也需要做好结算与统计分析，病案管理在医保结算和统计分析中具有重要作用。医院需要按照医保部门的要求，提供准确的病案信息，以支持医保费用结算和统计分析工作。这涉及对诊断、手术、药物等项进行编码和规范记录。最后，可以说随着技术的发展，现如今医院病案管理逐渐向信息化方向发展。通过建立电子病案系统，可以实现病案信息的数字化存储、共享和查询，提高工作效率和数据利用价值，并且方便医务人员和管理者对病案信息进行监控和分析[1]。

2 医院无纸化病案管理的重要意义

第一，可以更好地提升工作效率，无纸化病案管理利用电子系统替代传统的纸质病历，可以大大缩短查阅和整理病案的时间，提高医务人员的工作效率。电子病历可以实现快速检索、自动整理和远程访问，便于医生和护士进行信息交流和共享。第二，可以有效地完成空间与成本节约工作，采用无纸化病案管理可以节约大量的纸张和文件存储空间，减少文件管理和保管的成本。电子存储还可以防止文件损坏或丢失的风险，确保病案数据的长期保存和安全性。第三，可以更好地开展信息共享与协同工作，无纸化病案管理使得医疗团队内部的信息共享更加便捷，不同科室之间可以实时地协同工作和共享病历资料，提高医疗质量和效果。同时也方便医疗机构之间的信息互通，为患者提供更好的转诊和协作服务。第四，能够有效维护医院病案管理数据的安全与隐私保护工作，电子病历通过权限设置和加密技术，可以实现对病案数据的安全访问和传输。这有助于防止非授权人员获取患者的个人隐私信息，并提供完整的审计跟踪功能，对医疗过程进行监督和保护患者权益。第五，无纸化病案管理对于临床决策可以起到重要的作用和意义，无纸化病案管理系统可以提供临床决策支持工具、智能化的数据分析等功能，帮助医生快速准确地获取患者相关信息，辅助医学诊断和治疗方案制订。

3 医院建立病案管理工作现状

3.1 大部分医院病案管理硬件设施欠缺

对于医院来说，现如今在规模、等级的角度上来说，在设备投入、人才引进、楼房建设方面投入了大量的资金与资源，但是对于一些病案管理部门缺乏投入，这已经成为发展期间的主要问题。尤其是随着信息技术的发展，一些医院对病案管理的要求已经开始走向了无纸化，但是一些医院可能还在使用纸质病历，缺乏电子化的管理系统。这使得医院难以高效地共享和查询病历信息，增加了工作量和存储空间的需求。而在使用了无纸化病案之后，医院需要大量的存储设备来保存病案信息，并需要稳定可靠的网络设备来实现数据的传输和访问。如果这些设备不足或不完善，会导致数据管理和交流的困难。对于医院病案来说，往往病案种类较多，除了一些病历之外，影像资料也属于病案的重要资料。医院病案管理中重要的一环是医学影像资料的保存和管理。如果医院缺乏先进的医学影像设备，如CT、MRI 等，就无法进行高质量的影像诊断，并且无法将影像资料与病案信息关联起来进行综合管理。

3.2 缺乏各个科室的配合与帮助

病案不仅包括病历，更包括多方面的资料与内容，在实际病案管理的过程中，不仅需要档案管理工作人员的支持与帮助，更多时候还需要各个科室的帮助与支持。而从现状来说，一些医院档案管理工作缺乏各个科室的帮助与支持。尤其是各科室在诊治患者后，需要提供完整的病历和相关资料供病案管理部门记录和整理。如果科室没有将这些资料及时提供，或者提供的内容不完整、不准确，会给病案管理工作带来困扰，影响信息的准确性和及时性。除此之外，医院一些不同科室不配合病案编码工作，这也是各个科室工作的主要漏洞，病案编码是保障医院医疗费用结算、统计分析等重要环节。如果科室对病案编码工作不予配合，如未能提供详细的诊断和手术操作记录，或者提供的诊断信息不清晰、不准确，就会增加编码人员的工作难度和错误率。最后，则是一些科室不积极参与到病案质量评审当中，医院定期进行病案质量评审，旨在发现和纠正存在的问题以提高病案质量。如果科室对病案质量评审缺乏足够的重视和参与，例如不认真反馈问题和改进意见，就会影响病案管理的整体效果和质量改进的效果。科室在使用病历和患者相关资料后，应按规定进行及时的归档和保管。如果科室不按要求进行归档、整理和保管工作，可能导致病案资料丢失、混乱或无法追溯，给病案管理带来困扰[2]。

3.3 难以筛选不合格的医疗病案

医院在进行病案管理时可能面临资源有限的情况，包括人力、时间和技术设备等方面。在这种情况下，病案管理部门可能无法对所有病案进行全面的审核和筛选，导致一些不合格的病案未能被及时发现和纠正。某些病案可能存在信息缺失、错误或遗漏的情况[3]，如患者的诊断信息、手术操作记录或医嘱等有可能没有被正确记录或提供。这样的情况会影响病案的质量，使得病案管理人员难以准确地筛选出不合格的病案。在一些情况下，医院可能缺乏明确的、统一的评估标准来判断病案的合格性。这样就很难对病案进行客观、一致的评估，导致筛选出不合格病案的难度增加。如果医院病案管理的流程监管和反馈机制不健全，病案管理部门可能没有足够的控制力和反馈渠道来筛选和整改不合格的病案。这可能导致一些不合格的病案被忽视或延误处理[4]。

3.4 病案借阅和利用行为不规范

病案近些年来越发得到关注和重视，但是一些医院在实际开展管理的过程中，对于病案的借阅以及利用和管理明显不到位。尤其是，经常出现一些未经授权的人员查阅病案问题，非相关医务人员或未经授权的人员擅自查阅病案，泄露患者的个人隐私信息[5]。其次，还有一些病案信息因此被盗用和滥用，医院内部人员将病案信息用于非法目的，例如出售给他人、散布疾病信息等。除此之外，一些病案管理人员并未按照规定的要求来对病案进行操作，未严格执行病案保密措施，导致病案信息的泄漏风险增加，如未妥善保存或处理纸质病历、未加密的电子病历等。最后，甚至一些医务人员在实际工作期间，没有权限依旧要查询病案，甚至对病案进行篡改，也属于一种比较常见的问题。没有建立明确的权限层级制度，导致未经授权的人员获得了查阅或使用病案的权力。有关人员故意篡改患者病历资料，造成医疗事故或其他不良后果[6]。

4 医院病案管理未来优化策略

4.1 优化医院病案管理硬件设施

为了更方便地开展管理工作，现如今大部分的医院都开始将传统的纸质病案转变成为无纸化病案，这种病案从管理上来说更加轻松简单，同时具有方便利用、存储空间小等多项优势[7]。但是从源头上的角度上来说，医院无纸化病案对于管理的硬件设施也有了更高的要求，在这一过程中，医院必须对病案管理硬件设施进行改进与加强。在这一过程中，首先需要建立完善的电子病历系统，实现病历信息的数字化存储和管理。通过电子病历系统，可以方便快捷地录入、查询和共享病历数据，提高工作效率和信息安全性。其次，则是需要确保医院网络稳定可靠，并配备高性能的服务器设备，以支持大规模的病历数据存储和处理需求。再次，还需要建立定期的数据备份机制，将重要的病历数据进行备份存储，以防止数据丢失或意外情况发生。同时，采取灾备措施，如设立备用服务器、使用云存储等，确保数据的安全性和可靠性[8]。除此之外，加强对病历数据的安全保护，包括加密传输、权限管理、防火墙设置等措施，防止未经授权的访问和数据泄漏风险。最后，还需要定期对硬件设备进行检修、更新和维护，确保设备的正常运行和性能优化，提高整体系统的稳定性和可用性。

4.2 构建多科室病案管理协同工作制度

站在运行模式上来说，医院属于一个整体，各个科室仅仅是拥有各自的职责，而非处于互相分类的状态。医院病案管理也是如此，这一工作并不仅仅是档案管理部门的工作内容，更多的时候必须多个科室共同参与其中，这对医院病案管理可以起到重要的作用和意义[9]。首先，医院需要明确定义各个科室在病案管理中的职责和任务，例如病历书写、归档整理、数据录入等，并明确责任主体。其次，还需要为病案管理设立专门的工作人员或团队，负责统筹协调各个科室之间的工作流程和信息沟通，提供必要的培训和支持。再次，还需要通过会议、工作报告、邮件等形式，定期召开跨科室的病案管理协商会议，分享经验、解决问题，促进各科室之间的沟通和合作。另外，还需要制定出标准工作规范与要求，制订统一的病案管理操作规范，明确各项工作的具体要求和流程，包括病历填写规范、病案归档标准、数据录入准确性要求等，确保工作的规范性和一致性[10]。

医院病案管理模式的多科室协同工作，不仅需要口号和制度，还需要建立起一个较为完善的信息平台。在这一过程中，必须建立和维护一个集中的电子病历管理系统，实现病例信息的共享和交流。各个科室可以随时查阅和更新病历数据，协同完成病案管理工作。定期进行病案质量评审，对病案管理过程中存在的问题和不足进行分析和改进，并及时向相关科室进行反馈和指导，提高病案管理的质量水平。另外，还需要加强病案数据的保密和安全工作，建立权限控制机制，限制只有相关人员能够访问和修改病案信息，减少信息泄露的风险[11]。

4.3 设立合理医疗病案筛选模式

首先，根据医院的特点和需求，确定适合的筛选指标，例如诊断信息、手术操作、住院时间等，并设置相应的阈值或权重。其次，设计明确的病案筛选流程，包括初步筛选、进一步评估和最终确定。明确各个环节的责任人和时间要求，确保筛选过程的规范性和及时性。再次，还需要建立起筛选工具与评估表，开发或选择合适的病案筛选工具和评估表，帮助医务人员对病案进行全面的评估和分析，确保筛选的客观性和准确性。另外，对于一些复杂病例也需要建立起联合工作机制，对于复杂病例或需要多科室协同治疗的病案，建立联合会诊机制，邀请相关专家进行讨论和决策，确保病例的准确评估和合理治疗。对于工作模式，还需要制定出联合会诊工作机制，建立定期评估和反馈机制，对医疗病案筛选模式的效果进行监测和评价，通过持续改进不断提升筛选准确率和效率[12]。

4.4 规范化病案借阅与利用

病案借阅工作现如今较为复杂。首先，需要制定详细的病案借阅政策，包括借阅范围、条件、流程、时间限制、责任等方面的规定。确保每位借阅人员都清楚了解和遵守相关规定。其次，还需要成立专门的病案借阅管理机构或设立借阅管理岗位，负责协调和管理病案借阅与利用工作。明确借阅申请和审批的流程，确保借阅行为的安全和合规性。再次，借阅过程中，必须建立起完善的借阅系统，建立健全的病案借阅登记和追溯系统，记录借阅人员的身份信息、借阅目的、借阅时间等重要信息。通过系统管理实现对借阅行为的监督和控制。最后，则是需要对病案管理职工进行培训和教育，定期组织职工培训，提高医务人员对病案借阅与利用工作的认识和理解。加强对病案保密性和隐私权的培训，确保医务人员妥善处理病案信息，避免泄露和滥用。

综上所述，对于一些医院病案管理过程中存在的问题，最佳的解决方式就是使用合理的措施开展行政管理与约束。在医院发展过程中，督促病案管理进行及时优化与改善，能够更好地利用病案工作，这对病案管理工作人员来说，也意味着工作模式更加科学严谨。本文针对病案管理工作进行了分析讨论，希望可以在未来发展过程中更好地利用病案数据，这对我国医院的发展具有重要意义。