持续质量改进在提高疼痛评估正确率的临床应用效果分析

黄秋菊 李燕 邹丽梅 宋开雅 程琳

国际上已将疼痛列为第五生命指征，与体温、脉搏、呼吸和血压一起对所有患者进行评估与管理。完整的疼痛评估是指护士根据患者认知水平和年龄选择简单易行合适的疼痛评估量表，按频率动态评估患者疼痛的部位、性质、强度、发生与持续时间、干预后再次评估、诱发因素、伴随症状及心理反应。然而，调查显示目前临床护士执行疼痛评估完整率仅为30%～50%。国际疼痛学会（International Society for Pain，IASP）提出，通过建立疼痛评估管理指标质量改进可以提高护士执行疼痛评估完整率，从而改善疼痛管理[1]。疼痛评估主要是指对疼痛的发作、治疗效果和转归等情况进行评估，包括了解疼痛的病史、性质和程度对生活质量的影响，评价患者的疼痛程度，准确地量化患者的主观感觉[2]。临床开展疼痛评估的意义：为治疗方案提供依据；疼痛管理的首要环节[3]；有效治疗疼痛的先决条件。由于常规疼痛评估方法获得效果并不理想，有研究证实实施质量改进管理可达到提升评估正确率的效果[4]。本研究采用持续质量改进措施，即PDCA 循环管理，PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，包括内容如下：（1）坚持生命伦理的社会价值。（2）研究方案科学。（3）公平选择受试者。（4）合理的风险与受益比例。（5）知情同意书规范。（6）尊重受试者权利。（7）遵守科研诚信规范。选取某三级甲等综合医院风湿免疫科2022 年2—4 月收治的240 例应医生要求进行疼痛评估的患者作为常规组，其中男性91例，女性149 例，年龄18 ～78 岁，平均（43.26±10.22）岁。实施以持续质量改进后将2022 年11—12 月收治240 例应医生要求进行疼痛评估的患者作为改进组，其中男性101例，女性139 例，年龄18 ～77 岁，平均（44.32±10.67）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄18 ～78 岁。（2）住院时间≥6 d。（3）患者意识清楚，依从性良好，对研究知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）合并其他严重躯体疾病，如重要脏器功能衰竭者。（2）精神异常。

疼痛评估护士学历：大学本科7 名，专科1 名；工作年限：＜5 年2 名，6 ～9 年2 名，10 年及以上4 名；职称：高级2 名，中级2 名，初级4 名；年龄：22 ～29 岁3 名，30 ～39 岁2 名，40 ～50 岁3 名。常规组与改进组护士为同组护士。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

护理人员方面。（1）缺乏评分技巧：语言欠妥当难以引导或误导患者准确表达。（2）缺乏准确性：忽略生理、行为、功能等方面综合评估。（3）低年资护士＞50%：进行专业知识培训待加强，对疼痛知识掌握有限，缺乏应变能力、未能进行多方位思考。（4）疼痛评估缺乏连续性，患者疼痛缓解与否以及情志上的改变缺乏延续动态观察。患者方面：（1）说不出疼痛分级，对疼痛不能正确表达。（2）配合度差，不能及时与护士沟通。（3）特殊年龄段的患者（老年人、中年男性评估正确率减低）不愿准确表达自己的感受。比如部分老年患者怕给别人添麻烦，怕老说疼痛，惹人讨厌；中年男性往往有大男子主义，认为自己最强壮，有疼痛也不轻易表达。目前临床上疼痛评分无统一疼痛评估规范流程；评估工具选择不合适，患者对疼痛不能正确表达；护士评估频次不正确；疼痛评估缺乏连续性；患者认为疼痛只是疾病治疗导致的必然结果，因而拒绝承认自身疼痛的存在；疼痛患者自我管理欠缺。鱼骨图分析见图1。

图1 疼痛评估正确率低鱼骨图分析

1.2.2 疼痛评估流程改进

（1）在“疼痛规范化治疗示范病房”原有政策和规范的基础上细化疼痛评估流程。（2）加强组织合理选择疼痛评估工具的培训及考核。（3）制作疼痛宣教视频，加强患者疼痛理念的宣教。（4）鼓励其书写疼痛日记。改善疼痛评估发光法见图2。

评估用语“九问”方便护士提问，患者理解[5]。护士疼痛评估规范9 问如下。（1）疼痛部位：请问你是哪里痛？有没有牵涉到其他什么部位？有放射痛吗？（2）疼痛性质：疼痛时的感觉是怎样的？是一直持续的疼痛还是间断性的？（3）静息的时候和活动的时候哪个更痛？（4）疼痛时间：你在过去的24 h 里痛过吗？（5）这次疼痛发作对睡眠有影响吗？持续了多长时间？（6）你认为是什么因素会加重你的疼痛？一般疼痛持续多长时间？（7）疼痛伴随症状：疼的时候还有其他哪里不舒服？疼痛用药?（8）你目前用的止痛药是否有效果？（9）以前痛的时候用药不痛能维持多长时间？

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评估检查表各项指标对比

护士可采用数字评分标尺（numerical rating scale，NRS）、脸谱标尺（wong-baker faces scale，WFS）、描述性评估标尺（descriptive pain intensity scale，DPIS）和视觉模拟评估标尺（visual analogue scale，VAS）对患者疼痛进行评估。评估工具的选择应遵循良好的信效度、快速而简单易用、适合年龄、文化背景和便于持续评估这4 个原则。对照患者资料以及使用的评估工具符合以上4 个原则的视为正确；患者评估方式选择0 分表示错误，20 分表示正确：患者能应用自我报告法评估视为正确。描述表达采用计分尺（0 ～20 分），0 分表示描述表达错误，20 分表示描述表达正确：护士疼痛评估的部位、性质及程度，询问疼痛的时间、持续时间及其特征、询问疼痛是否加重或缓解的相关因素、询问疼痛的伴随症状、询问疼痛的用药情况和用药效果，按以上标准评估视为正确。护士评估频次采用计分尺（0 ～20 分），0 分表示评估频次错误，20 分表示评估频次正确：疼痛评估0 ～3 分每日评估1 次，疼痛评估≥4 分每班评估1 次，新入院患者8 小时内首次完成疼痛评估，按以上标准评估视为正确。护士复评时机采用计分尺（0 ～20 分），0分表示复评时间错误，20 分表示复评时间正确：止痛贴剂及镇痛泵4 h 复评，注射及肛门栓剂止痛药30 min 复评，口服止痛药60 min 复评，按以上标准评估视为正确，见表1。

表1 疼痛评估检查表内容

1.3.2 两组疼痛评估正确率

计算公式：疼痛评估正确率＝稽核项目完全正确人数/稽核总人数（%）×100%。

稽核项目完全正确标准：疼痛评估查检表各项指标评估工具选择、评估方式选择、描述表达、评估频次和复评时机均正确则判定该患者的疼痛评估为正确。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规组与改进组一般资料比较

本研究共收集480 例患者作为研究对象，常规组240例，改进组240 例。两组患者的性别、年龄等基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 常规组与改进组一般资料比较

2.2 常规组与改进组疼痛评估正确率对比

常规组的疼痛评估240 例，正确162 例，正确率为67.50%。改进组240 例，正确218 例，正确率为90.83%。改进组高于常规组，差异有统计学意义（χ2＝39.613，P＜0.001）。

2.3 常规组与改进组疼痛评估查检表各项指标正确率对比

持续质量改进前后常规组和改进组各项疼痛评估指标正确率对比，见图3。常规组的评估方式选择正确率为75.83%，改进组为87.50%，差异有统计学意义（χ2＝10.909，P＜0.001）。常规组的评估频次正确率为75.00%，改进组为85.83%，差异有统计学意义（χ2＝8.943，P＝0.003）。常规组的复评时机正确率为72.08%，改进组为90.00%，差异有统计学意义（χ2＝25.072，P＜0.001）。常规组描述表达正确率为67.08%，改进组为86.67%，差异有统计学意义（χ2＝25.887，P＜0.001）。

图3 持续质量改进前后常规组和改进组各项疼痛评估指标正确率对比

3 讨论

随着人们对疼痛认识的转变和护理观念的更新，护士在疼痛管理中的重要作用正日益凸显出来。护理人员将疼痛评估管理指标贯穿于整个疼痛评估过程[6]。每一项指标的检查细则都详细规定了疼痛护理的具体内容，起到了规范性护理干预的作用，促进疼痛管理模式改变、护理人员与时俱进，从而实现疼痛护理服务的标准化[7-8]。建立疼痛评估管理指标规范、完整的评估患者疼痛，并实施有效的镇痛措施及护理，可以减轻患者疼痛，减少患者住院天数，提高患者满意度及生活质量[9]。有研究认为，临床常规疼痛评估存在较多问题，如落实不到位、评估正确率较低等较多[7]。在管理上，质量改进可提高评估正确率，而在实施时以持续质量改进可获得更好的效果。PDCA 循环又称戴明循环，是标准化和科学的质量循环系统，是一个持续循环、持续改进和螺旋式上升的过程[10]。阶段总结:（1）制定规范化、标准化评估方法。（2）建立监管制度。（3）继续完成未完成部分，转入第2 个 PDCA循环[11]。每个周期结束后，应进行科学细致的分析和总结，找出存在的问题并提出解决方案，解决问题、完善相关流程和系统[12]。

通过以上规范化评估方法，获得提升评估正确率的效果。本研究中，改进组患者的疼痛评估正确率高于常规组收，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过对于科室内提高疼痛评估正确率的持续质量改进，形成了规范护士疼痛评估用语“九问”，提高了疼痛的评估工具选择正确率，评估方式选择正确率、描述表达正确率、评估频次和复评时间的正确率；提高了护士及时发现问题、分析问题、针对性解决问题的能力；改变了护士的思维模式，提高临床护士的积极性和临床护理实践能力、团队协作和沟通能力，增强团体的凝聚力[13]。为规范创伤患者早期疼痛管理，急诊创伤疼痛管理共识专家组统筹了相关资料并撰写了《急性创伤疼痛管理专家共识（2022 版）》，内容包括疼痛评估、镇痛时机、镇痛药物选择及合并不同基础疾病患者的镇痛方案等，以期为临床工作提供可操作性建议[14]。文章中体现了《急性创伤疼痛管理专家共识（2022 版）》的执行标准。护士对患者疼痛评估的重要性意识获得提高，并做好规范疼痛评估工作，作为疼痛管理的第一步，疼痛评估正确率提高，可为临床提供第一手临床资料，便于医师更有针对性用药，从而实施准确及时的治疗措施，缓解控制疼痛，提高患者的生存质量[1]。

综上所述，对于在住院患者中，实施以持续质量改进措施，可显著的提升护理人员对于患者的疼痛评估正确率。