神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的临床疗效观察

邓光策，关北漩，许远鹏，李国峰，关靖宇

（清远市人民医院神经外科，广东 清远 511518）

垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤之一，容易侵犯海绵窦、视交叉等周围结构，可引起头痛、视力或视野障碍，垂体腺瘤激素分泌过多可导致患者出现肢端肥大、闭经、不孕等，严重影响患者的身心健康及生活质量。目前临床多采用显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，该术式的治疗经验较为成熟，但其视野单一、固定，存在视野盲区，不能完全暴露蝶鞍区的情况，术后易出现脑脊液鼻漏、垂体腺瘤残留等，影响患者术后恢复[1]。随着医疗技术的进步，神经内镜技术已逐步在垂体瘤的临床治疗中得到运用，在神经内镜下治疗垂体腺瘤可通过调整内镜的角度，视野广阔，照明良好，能够获取更直接、清晰的术野，避免因术野受限而损伤颈内动脉、视神经等组织，从而减少术后并发症的发生[2]。基于此，本研究旨在对比分析神经内镜下和显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗垂体腺瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2020年3月清远市人民医院收治的行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的113例垂体腺瘤患者的临床资料，按照手术方法的不同分为显微镜组（58例）和神经内镜组（55例）。显微镜组中男、女患者分别为30、28例；年龄32～76岁，平均（43.54±4.05）岁；体质量指数18～29 kg/m2，平均（23.14±1.45） kg/m2；病程 1～5 年，平均（2.24±0.26）年；肿瘤直径11～32 mm，平均（21.47±2.44） mm；病理类型：催乳素（PRL）型10例，促肾上腺皮质激素（ACTH）型19例，生长激素（GH）型29例。神经内镜组中男、女患者分别为26、29例；年龄30～74岁，平均（43.67±4.28）岁；体质量指数18～28 kg/m2，平均（23.11±1.38） kg/m2；病程 1～4 年，平均（2.17±0.32）年；肿瘤直径11～31mm，平均（21.28±2.51） mm；病理类型：PRL型8例，ACTH型20例，GH型27例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间对比分析。纳入标准：符合《外科学》[3]中的相关诊断标准者；经头颅CT、MRI、激素等检查确诊者；符合手术指征者等。排除标准：合并其他肿瘤者；近期急性、慢性感染者；肿瘤呈侵袭性生长，肿瘤主体明显突入颅前窝、颅中窝者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法显微镜组实施显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。术前1 d剪鼻毛清洗鼻腔，患者全麻后气管插管，取仰卧位，头部后仰20°～30°，使用碘伏对患者鼻腔和面部进行消毒，常规选取右侧鼻腔入路，使用肾上腺素（0.01%）棉片沿鼻道填塞至蝶筛隐窝收缩鼻黏膜血管，置入鼻牵开器于鼻孔开口处，缓慢撑开，在手术显微镜下（德国Moller，型号：RR-1500-PS420）分离鼻中隔黏膜直达蝶窦前壁位置，调整鼻扩张器，直至蝶窦前壁，将患者蝶窦前壁充分暴露于视野，找到蝶窦开口，剥离部分黏膜，将蝶窦前壁磨开，开窗直径2.0 cm，进入蝶窦后，剥除蝶窦黏膜，确认鞍底，用高速磨钻将鞍底骨质磨除（在鞍底中间偏下方位置进行），并开窗1～1.5 cm，暴露鞍底的硬脑膜，在显微镜下“十”字切开，即达垂体，用垂体瘤刮匙、吸引器清除肿瘤，然后鞍内用明胶海绵填塞止血满意后，裁剪合适大小的人工硬脑膜修补鞍底，将鼻牵开器取出，复位鼻中隔黏膜，为保持鼻孔通畅，在术侧鼻腔内填塞油纱，2 d后拔除。

神经内镜组实施神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术：术前1 d剪鼻毛清洗鼻腔，患者全麻后气管插管，取仰卧位，头向后仰15°，护眼膜将患者双眼遮盖。使用碘伏对患者鼻腔和面部进行消毒，取直径4 mm，0°神经内镜（德国Karl Storz，型号：28132AA）及配套设施，常规循右侧鼻腔进入，肾上腺素盐水（0.01%）棉片收缩鼻黏膜血管后，在0°神经内镜下找到蝶筛隐窝的蝶窦开口，磨开蝶窦前壁操作同显微镜组，但在0°神经内镜下进行操作，显露鞍底后，开直径1～1.5 cm骨窗，置入30°神经内镜（德国Karl Storz，型号：28132BA），“十”字切开鞍底脑硬膜，在内镜观察下清除肿瘤，然后30°神经内镜深入鞍内观察是否有残留病灶，若有一并切除，若观察两侧海绵窦清晰，鞍膈塌陷表明肿瘤清除彻底，然后鞍内用明胶海绵填塞止血，用人工硬脑膜修补鞍底，用油纱条填塞鼻腔保持鼻孔通畅，2 d后拔除。所有患者均定期复诊和随访至术后12个月。

1.3 观察指标①治疗效果。术后48 h复查头颅MRI计算并对比两组患者术后的切除率[（术前肿瘤体积-术后肿瘤体积）/术前肿瘤体积×100%]，未发现残瘤为完全切除，90%＜切除率＜100%为次全切除，60%＜切除率≤ 90%为部分切除[4]。②手术指标。对比两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。③垂体激素。采集两组患者术前及术后1 d空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r/min，10 min）取血清，通过全自动微粒化学发光免疫分析仪（美国Beckman公司，型号：ACCESS2）测定垂体激素水平（ACTH、PRL、GH）并进行比较。④并发症。比较两组患者术后尿崩症、电解质紊乱、脑脊液鼻漏、颅内感染等发生率以及复发情况（术后3、6、12个月定期复查MRI发现较术后初次影像学检查残留肿瘤体积增大或出现新的肿瘤为复发）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；本研究计量资料经S-W法检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较与显微镜组比，神经内镜组患者垂体腺瘤全切除率升高，次全切除率和部分切除率均降低，但组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[ 例(%)]

2.2 两组患者手术指标比较神经内镜组患者的手术时间、住院时间均较显微镜组显著缩短，术中出血量较显微镜组显著减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较( x ±s)

2.3 两组患者垂体激素水平比较与术前比，术后1 d两组患者垂体激素（血清ACTH、PRL、GH）水平均显著降低，且神经内镜组显著低于显微镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者垂体激素水平比较( x ±s)

2.4 两组患者并发症发生情况与复发情况比较神经内镜组患者术后并发症总发生率显著低于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），神经内镜组患者术后复发率低于显微镜组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况与复发情况比较[ 例(%)]

3 讨论

目前垂体腺瘤的病因及发病机制尚未完全明确，多认为可能与遗传因素、激素分泌过多有关，对垂体腺瘤治疗主要集中在控制垂体腺瘤激素的分泌、控制肿瘤占位效应，手术切除治疗仍是首选的治疗方法，其可以直接切除肿瘤，从而解除肿瘤对患者视神经的压迫，提高患者视力，并恢复垂体功能及其他神经功能，改善患者生活质量。

随着显微镜技术引入垂体腺瘤的手术中及显微镜性能的不断进步，目前临床广泛应用显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤[5]。显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤可根据术中需要调整放大倍数和焦距，提供三维立体术野，但显微镜下切除需用鼻扩张器，对鼻腔黏膜损伤大，且为了暴露骨性鼻中隔交界，需在鼻中隔黏膜作切口，黏膜分离较多，易破坏鼻腔解剖结构，从而增加手术创伤及出血量[6]。另外，显微镜仅能提供管状直线光源，深部手术区照明差，存在较大的视野盲区，无法清楚显示蝶鞍区的重要结构，不能完全观察侧方与前后生长的垂体瘤，不仅增加手术风险性，而且容易导致肿瘤切除不彻底，造成术后残留[7]。

神经内镜技术发展迅速，其在垂体瘤的治疗中得到了快速的推广。神经内镜作为新型的微创手术技术，可弥补显微镜的不足，其体积小，可通过自然鼻道进入蝶窦，无需使用鼻扩张器，从而有效避免分离黏膜过多而增加术中失血量和术后创口的处理难度，对鼻腔解剖结构的损伤小[8]。此外，神经内镜可更换不同角度的镜面内镜全方位观察手术视野，视野宽广、照明良好，并且通过调整神经内镜的进出来近距离观察病变组织，从而更好识别鞍内、鞍旁结构，可缩短手术时间，提高肿瘤的切除率，减少复发；同时更好地保护周围重要血管、神经组织，降低手术风险，减少术后并发症[9]。本研究中，神经内镜组患者的手术时间、住院时间均较显微镜组显著缩短，术中出血量较显微镜组显著减少，术后并发症总发生率较显微镜组显著降低，表明相比于显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，在神经内镜下治疗能够缩短患者的手术时间和住院时间，减少手术出血量及术后并发症发生情况；此外，本研究中神经内镜组患者垂体腺瘤全切除率高于显微镜组，次全切除率、部分切除率以及术后复发率低于显微镜组，但两组比较，差异均无统计学意义，提示在神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的肿瘤切除率相对更高，复发率相对更低。

垂体可以分泌多种激素维持生命活动，垂体腺瘤患者普遍会分泌更多的激素，使激素呈异常增高状态，其可分泌过多ACTH可导致患者出现向心性肥胖、黑棘皮样改变等；GH分泌过多则变现为肢端膨大、手足肥厚；PRL过多则导致患者出现溢乳、闭经、男性乳房发育等现象，因此，检测术后激素水平，可以对肿瘤切除程度和术后症状改善程度进行评估[10]。本研究中，术后1 d神经内镜组患者各项垂体激素水平低于显微镜组，表明在神经内镜下进行手术可有效切除肿瘤组织，降低垂体腺瘤患者术后激素水平。其原因在于，在神经内镜下进行操作，术野更为广阔，术者可以清除看到鞍内供血动脉、解剖细节，如硬膜分界，且神经内镜下切除术采用有角度内镜，可将鞍上及鞍旁病灶组织切除，故处理浸润性生长且牵连颈内动脉或（和）海绵窦的肿瘤效果更佳，即能较完全地切除垂体瘤组织，手术后激素水平也由此有了明显的降低[11-12]。

虽然神经内镜可弥补显微镜的不足，具有术野广阔、创伤小、效果确切、恢复快、并发症少等优势，但其也有不足之处，内镜下呈二维视野，缺乏显微镜操作下的立体图像感，镜头容易受到血液、气雾等污染，需辅以良好的冲洗，且内镜下操作手眼分离，学习曲线相对较曲折，对术者提出更高的要求。相信随着神经内镜技术与相关设备的发展及通过内镜技术的系统培训，神经内镜应用于垂体瘤手术将越来越广泛。

综上，相比于显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，在神经内镜下治疗能够缩短患者的手术时间和住院时间，减少手术出血量，且肿瘤切除率相对更高，可有效降低术后激素水平，并减少术后并发症发生情况和复发情况，值得临床应用。