经皮微创接骨板内固定术联合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折对患者踝关节功能和骨性标志物的影响

郭 遐

（盐城市亭湖区人民医院骨科，江苏 盐城 224000）

胫骨远端骨折是临床上较为常见且多发的一种骨折类型，通常由于交通事故或高处坠落时足跟着地，经地面的反作用所致，其骨折部位临近踝关节，由于缺乏一定的肌肉保护，供血情况相对较差，在发生骨折后愈合的速度较慢。因此，选择一种合适有效的手术方式进行骨折复位至关重要。传统的切开复位内固定术虽能确保骨折端解剖复位，但切口较大，对患者造成的手术创伤较为严重，且容易出现多种并发症，对踝关节功能与骨折愈合等有一定的干扰[1]。目前，微创手术及闭合复位成为当前治疗胫骨远端骨折的新趋势，经皮微创接骨板内固定术（MIPPO）联合锁定加压钢板（LCP）属于闭合复位和微创手术的联合治疗方案，手术过程中可有效保护周围组织，维持骨折处的供血情况，利于患者术后的恢复；且LCP可在骨折治疗中作为加压接骨板来产生轴向加压，对骨折胫骨发挥稳定作用[2]。因此，本研究旨在探讨胫骨远端骨折患者应用MIPPO联合LCP治疗的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将2020年1月至2021年12月盐城市亭湖区人民医院收治的102例胫骨远端骨折患者分为两组。对照组（51例）患者中男性33例，女性18例；年龄25～70岁，平均（46.98±4.12）岁；骨折AO分型[3]：A型14例，B型19例，C型18例。观察组（51例）患者中男性32例，女性19例；年龄24～69岁，平均（47.15±4.36）岁；骨折AO分型：A型15例，B型20例，C型16例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。纳入标准：符合《实用骨科疾病诊疗技术》[4]中的相关诊断标准者；骨折部位伴有不同程度的肿胀、疼痛或畸形，且经影像学检查确诊者；新鲜骨折且为单侧骨折者；耐受手术且无手术禁忌证者等。排除标准：存在凝血功能障碍者；全身多处骨折或病理性骨折者；伴有全身感染性疾病者；哺乳期或妊娠期女性等。盐城市亭湖区人民医院医学伦理委员会批准该研究，且患者及家属均签订知情同意书。

1.2 手术方法入院后，均予以两组患者实验室相关检查，并予以CT或X线等影像学检查确认骨折位置、骨折类型等。对照组患者在上述基础上，接受切开复位内固定术治疗，患者取仰卧位，全面消毒手术区域后，切口选取在胫骨远端的前外侧，作一15 cm的弧形切口，逐层切开肌肉与皮下组织后，完全暴露骨折端，以克氏钉初步矫正固定骨折畸形端后，对创面及骨折部位的血块、碎骨片进行清理，而后依据正常解剖结构进行对应关节处复位，植入远端解剖钢板，然后用相应螺钉固定，冲洗切口后，放置引流管，逐层缝合切口。

观察组患者实施MIPPO联合LCP内固定术治疗，患者取仰卧位，在C型臂X线机透视下初步矫正骨折旋转畸形部位，全面消毒手术区域后，上止血带，根据骨折情况选取合适的LCP作预弯处理，切口选取在内踝突出部位，作一3～5 cm切口，随后进行分离，将胫骨远端内侧面进行充分显露，并将骨膜间的皮下隧道和皮下深筋膜进行分离，跨过骨折线将钢板插入后，在骨折端设置4个锁定孔，紧贴于胫骨内侧的骨皮质，采用C型臂X线机透视视野观察复位情况，确保满意后，作1 cm的小切口置入螺钉进行固定，然后将切口进行缝合。两组患者均连续随访6个月。

1.3 观察指标①临床疗效：依据《实用骨科疾病诊疗技术》[4]评估两组患者术后6个月的临床治疗效果，经X线复查显示骨折部位已完全愈合，无成角畸形，且关节活动无异常评为痊愈；经X线复查显示骨折部位已愈合，成角畸形小于5°，关节活动无异常评为显效；经X线复查显示骨折部位基本愈合，成角畸形在5°～10°，关节活动改善幅度≥50%评为有效；经X线复查显示骨折部位愈合不佳，成角畸形大于10°，关节活动改善幅度＜50%评为无效。总治愈率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②临床指标：记录并比较两组患者手术、住院、骨折愈合时间及术中出血量。③术前及术后3、6个月美国纽约特种外科医院（HSS）[5]评分、踝关节功能评分：采用HSS评分（总分100分，评分越高表明功能恢复情况越好）评估两组患者膝关节功能恢复情况；采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分[6]（总分100分，评分越高表明踝关节功能越好）评估两组患者踝关节功能。④术前和术后2个月血清骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原羧基端肽（P Ⅰ CP）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTx）水平：采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min后分离血清，血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX水平采用酶联免疫吸附实验法检测。⑤比较术后6个月内并发症（伤口感染、伤口开裂、钢板松动、延迟愈合、深静脉血栓等）发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均经S-W法检验符合正态分布，以( x ±s)表示，相同时间点比较采用t检验，多时间点比较，采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者临床总治愈率较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者临床指标比较观察组患者手术、住院、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较( x ±s)

2.3 两组患者HSS评分、踝关节功能评分比较与术前比，术后3、6个月两组患者HSS评分、踝关节功能评分均呈逐渐升高趋势，且观察组术后3、6个月HSS评分、踝关节功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者HSS评分、踝关节功能评分比较(分，  ±s )

表3 两组患者HSS评分、踝关节功能评分比较(分，  ±s )

注：与术前比，*P＜0.05；与术后3个月比，#P＜0.05。HSS：美国纽约特种外科医院。

组别 例数 HSS评分踝关节功能评分术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月对照组 51 55.74±6.65 68.05±7.14* 83.87±6.82*# 53.97±6.11 69.45±7.78* 85.77±6.13*#观察组 51 55.87±6.78 77.62±7.11* 92.24±5.76*# 54.55±6.73 76.32±7.57* 90.44±5.10*#t值 0.098 6.783 6.696 0.456 4.520 4.182 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX 水平比较与术前比，术后2个月两组患者血清β-CTx水平均降低，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均升高，且观察组血清β-CTx水平低于对照组，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTx水平比较( x ±s)

2.5 两组患者并发症发生情况比较观察组术后6个月内发生伤口感染、开裂各1例，并发症总发生率为3.92%（2/51）；对照组术后6个月内发生伤口感染3例，伤口开裂2例，钢板松动2例，延迟愈合1例，深静脉血栓1例，并发症总发生率为17.65%（9/51），经比较，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.993，P＜0.05）。

3 讨论

胫骨远端骨折常由于高处坠落，小腿垂直落地，足跟遭受小腿长轴方向的撞击，胫骨传递压缩力至骨体，经地面的反作用造成胫骨远端关节面骨折，一般会对胫骨下端的关节面造成较为严重的粉碎性骨折移位，进而导致关节周围的软组织发生张力性水疱、继发感染等。临床多采用保守或手术方式进行治疗，其中保守治疗疗程较长且见效较慢，患者需长期卧床，极易出现关节畸形愈合的情况；常规切开复位内固定术是将骨折端直接暴露，广泛剥离骨膜而后复位，具有一定程度的复位效果，但可能受到骨折受损程度、患者自身精神状况等因素的影响，患者容易出现伤口感染、钢板松动等较严重的术后并发症情况，影响预后[7]。

MIPPO联合LCP治疗是“生物学接骨术（BO）”概念术式的一种，可将内固定术和微创理念进行有机结合，避免盲目的解剖复位，并采用较小的手术切口放入钢板进行固定，既可保证骨折部位结构的完整性，也可减少对骨膜和软组织造成的损伤程度，在确保手术复位效果的前提下，降低手术创伤，最大程度保留骨折断端血供，利于减少术后感染、伤口延迟愈合等并发症的发生率，促进患者术后恢复，治疗效果显著；而且在LCP固定过程中，钢板远端的多平面螺钉孔设计，极大地保证了骨折部位横向的稳定性和轴向稳定性，避免了骨折位移、畸形愈合等现象的发生；此外，接骨板与骨骼间存有了一定的间隙，可避免压迫骨膜供血[8]。本研究中，观察组患者术后6个月临床总治愈率高于对照组，且手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症总发生率低于对照组，表明应用MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折患者可在保证手术复位效果的前提下，有效降低手术创伤，提高术后恢复速度，且并发症总发生率低，安全性较高。考虑其原因可能是MIPPO联合LCP在进行骨折复位固定时，仅采用钝性分离深筋膜和骨膜间隙，并未明显损伤骨膜，且采用LCP钢板，可以承受遭到应力刺激时骨折之间的轻微动荡，促使肉芽组织安全地转为骨痂，从而加快患者术后骨折愈合；此外，该术式操作简单、创伤小，对组织破坏力也更小，因此手术时间更短，术中出血量也更少，更利于术后恢复，进而缩短患者术后住院时间。

韩剑等[9]学者研究表示，骨折愈合受多种骨生长因子影响，不同的骨生长因子可共同作用来增强骨细胞的活性，从而调节局部成骨。BGP可反映机体成骨细胞的活性，能够与骨矿物质结合，维持骨的矿化率；P Ⅰ CP主要参与骨胶质的形成；BAP是由成骨细胞分泌的因子；而β-CTx是由破骨细胞合成，其过度分泌可增加骨吸收，降低骨折愈合强度。MIPPO联合LCP治疗过程中对骨折部位四周血运情况和生物应力学的影响较小，且LCP钢板的固定具有较好的抗旋转和抗弯曲能力，在确保复位效果的前提下保证骨折端接触面的稳定性，有助于踝关节和膝关节的恢复；同时其切口张力较小，对周围组织造成的创伤较小，可有效维持骨折部位的供血情况，保护骨膜，进而提升其生物学的稳定性，减小对成骨细胞活性的影响，利于机体骨性标志物水平自动调节，对骨折快速愈合具有积极作用；而常规切开复位内固定术是根据骨折的不同情况应用内固定物，保持骨折端解剖复位的一种手术方案，但其术中易对骨膜与周围软组织造成破坏，致使软组织与骨之间的粘连，并可诱发感染，对骨细胞活性产生影响[10]。本研究中，观察组患者术后3、6个月HSS评分、踝关节功能评分及术后2个月血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于对照组，且术后2个月血清β-CTX水平低于对照组，提示应用MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折，可有效保护骨膜，减小对患者骨性标志物水平的影响，更利于术后患者膝关节功能和踝关节功能恢复，与周宇等[11]研究结果一致。

综上，应用MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折患者可有效降低手术创伤，保护骨膜，减小对患者骨性标志物水平的影响，促进膝关节功能和踝关节功能恢复，进而提高临床治愈率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。