ICU患者身体约束影响因素的Meta分析

余金甜 江海娇 鲁卫华 汪亚菊

身体约束是指通过使用附着在患者身体上的任何物理或机械设备和工具，以限制患者身体活动或正常接触自己身体的一种医疗辅助措施[1]。目前，身体约束已被广泛应用于ICU以维护治疗护理的正常开展，保护患者免受不良事件的影响[2]。然而，越来越多的研究发现身体约束不仅不能持续地防止伤害，可能还会使患者出现很多问题，造成严重的身体、心理和社会问题，甚至导致窒息和死亡[3-4]。同时调查结果显示身体约束使用指征不明确、不规范的问题也较为突出[5]。有文献指出明确身体约束使用指征能帮助护士作出临床决策，从而减少身体约束的使用[6]。目前已有学者对影响ICU患者身体约束使用的相关因素进行探讨，但现有研究结果不尽一致[7]。因此，本研究将采用Meta分析方法对ICU患者使用身体约束的影响因素进行系统评价，以期为临床实践过程中早期判别约束的可能性、增加约束使用科学性、降低约束的使用率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计 算 机 检 索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、知网、万方、维普等国内外数据库。检索时间为建库至2022年1月，检索词为主题词和自由词相结合。中文检索词为:“重症/危重/监护/ICU /加护病房”“身体约束/约束”“因素/相关性/原因/预测因子”。英文检索词为“intensive care unit/ intensive care/ ICU”“critical care/ critical illness”“physical restraint/restraint/physical immobilization/ containment”“factor/relevance/ predictors/reason”。同时对所纳入研究的参考文献进行二次扩大检索。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为ICU住院患者，年龄≥18岁；研究内容为ICU患者身体约束的影响因素或相关因素；研究类型为病例对照研究、队列研究、横断面研究；语言为英文或中文。排除标准：只有摘要发表或无法获取全文；原始研究中数据无法转换和应用；重复发表的文献（原始数据重复发表仅纳入数据信息最大的一篇）。

1.3 文献资料提取

由2名研究人员按照纳入排除标准和资料提取表，独立进行文献筛选和资料提取，若出现意见不一致，则通过互相讨论或咨询第3名研究人员予以解决。提取资料包括：纳入研究的第一作者、发表年份、纳入研究类型、样本量、年龄、ICU身体约束使用率、涉及的影响因素、偏倚风险评价的关键要素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员独立评价纳入研究的偏倚风险，如遇到意见分歧，则通过互相讨论或咨询第3名研究人员予以解决。病例对照研究和队列研究的质量评价采用纽卡斯尔－渥太华量表（NOS）[8]。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的质量评价标准进行评价[9]。

1.5 数据分析方法

使用RevMan 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。通过χ2检验与I2确定各研究间是否存在异质性，如果P>0.05、I2<50%，则研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.05、I2≥50%，则研究间具有异质性，采用敏感性分析异质性来源，计算排除导致异质性研究后的综合效应。二分类变量以比值比（OR值）及95%置信区间（CI）表示合并效应量，连续性变量以加权均数差（WMD）及95%CI表示合并效应量。采用漏斗图分析发表偏倚。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及检索结果

初步检索到文献2908篇，追溯到文献2篇，共获得文献 2910篇。 利用 NoteExpress 软件去除重复文献206篇，获得文献2704篇；阅读标题摘要，初筛排除不符合纳入排除标准等文献共2582篇，获得文献 122篇；阅读全文后最终纳入研究18篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 纳入研究筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

共纳入18篇文献[10-27]，其中英文9篇[10-13,16,20,22,26-27]、中文9篇[14-15,17-19,21,23-25]。包括病例对照研究8篇[11,13-14,19,22-24,27]，横断面研究10篇[10,12,15-18,20-21,25-26]。合计样本量为5996例，其中约束组3048例，未约束组2948例。18篇文献方法学质量评价得分均≥6，纳入文献质量较高，纳入文献的基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征与方法学质量评价结果

2.3 Meta分析结果

在18篇文献中提取暴露定义基本相同且纳入文献数≥2篇的主要危险因素。Meta 分析结果显示，年龄、性别、APACHE II评分、GCS评分、意识状态、肌力、精神疾病史、败血症、内科治疗、使用抗精神类药物、留置鼻胃管和导管滑脱史的合并效应值无统计学意义（P>0.05）；谵妄、有躁动行为、机械通气、携带II类导管、侵入性操作治疗种类≥3种、使用镇静药物和镇痛的合并效应值有统计学意义（P<0.05），是影响ICU患者使用身体约束的危险因素，见表2及图2-图8。

图8 镇痛对ICU患者身体约束影响的Meta分析

表2 ICU患者身体约束影响因素Meta分析结果

图2 谵妄对ICU患者身体约束影响的Meta分析

图3 有躁动行为对ICU患者身体约束影响的Meta分析

图4 机械通气对ICU患者身体约束影响的Meta分析

图5 携带II类导管对ICU患者身体约束影响的Meta分析

图6 侵入性操作治疗种类≥3种对ICU患者身体约束影响的Meta分析

图7 使用镇静药物对ICU患者身体约束影响的Meta分析

2.4 发表偏倚

对纳入文献≥10篇的影响因素（使用镇静药物）采用漏斗图进行偏倚风险分析，如图9所示，漏斗图左右基本对称，无发表偏倚。

图9 使用镇静药物发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

近年来越来越多的研究报道了身体约束的不良影响[28]。目前，降低约束使用率已经成为衡量护理质量的重要指标之一[29]。研究发现，确定身体约束的影响因素是能够识别有身体约束风险患者的重要步骤。因此，本研究通过Meta分析方法对ICU患者使用身体约束的影响因素进行系统评价，从而为规范及降低ICU身体约束的使用提供重要参考依据。

谵妄是ICU患者常见的临床综合征，与各种不良临床结果相关[30]。本研究结果发现，谵妄是ICU患者使用身体约束的独立危险因素，这或许和患者意识水平的下降使得对外界事物认知能力降低，不能较好地配合治疗护理，非计划性拔管及跌倒坠床等不良事件发生风险增加有关[31]。然而，多项研究均发现约束使用是导致谵妄发生发展最为密切的因素，两者可导致恶性循环[30,32]。因此，医护人员需重视身体约束对于谵妄患者的适用性，要积极做好谵妄本身的预防与治疗，在必要时也应尽可能选择替代性约束方法以降低身体约束对谵妄患者带来的潜在危害。

躁动是ICU患者常见的行为状态改变，也是影响身体约束使用的重要因素[33]。Meta分析结果显示存在躁动行为的患者其身体约束使用率增加了1.72倍。然而，身体约束不能解决根本问题，对躁动患者过度使用身体约束，可能会加重其烦躁、不愉快的反应，躁动行为的加重反过来又会延长患者使用身体约束的时间[34]。因此，尽可能地分析导致患者躁动的原因，满足患者的实际需求才是让患者平静下来的关键所在[35]。这也提示我们对患者行为状态的正确评估可以作为发展身体约束决策评估工具的重要方面。

大多数调查结果显示，机械通气的患者是临床护士实施身体约束的重点人群，对机械通气患者使用身体约束的目的是防止意外拔管的发生[36]。本次Meta分析结果也证实，机械通气是ICU患者使用身体约束的独立危险因素。但目前有文献指出身体约束不仅不能降低减少非计划性拔管发生率，有时反而增加意外拔管发生风险，且约束时间越长，发生意外拔管的概率就越大[37]。做好气管插管的评估、固定以及及时拔管才是预防非计划性拔管的根本有效措施[38]。因此，临床工作中应平衡好机械通气与身体约束的利弊关系，力争在做好机械通气患者优质护理质量的同时规范身体约束应用的合理性。

本研究结果显示携带II类导管如人工气道、中心静脉导管、动脉导管及鼻肠管等高危类型导管会增加ICU患者身体约束使用率。多数调查结果也显示防止重要治疗管道滑脱是对ICU患者实施身体约束最为主要的原因[15,21]。然而，同样有文献报道对患者进行身体约束并不一定能够达到保护性作用，实际上可能还会促进意外拔管的发生[39]。因此，如何平衡好患者治疗安全及约束使用的合理性则还需要进一步研究和分析。

既往研究表明[19,24]，使用3种及以上侵入性操作治疗患者较1~2种身体约束使用率增加，与本次研究结果相一致。Meta分析结果显示使用侵入性操作治疗种类≥3种是ICU患者身体约束的独立危险因素。

本次Meta分析结果中，镇静治疗使得ICU患

者身体约束使用率增加了2.43倍。这可能与需要使用镇静药物的患者往往存在躁动状态或者需要防止躁动发生有关[40]。但有研究表明镇静药物在使患者感到舒适和平静的同时会影响患者的恢复进程，且如果镇静过度或镇静不足都会增加约束使用率[41]。可见，合理使用镇静药物对ICU患者尤为重要，而关于镇静患者的身体约束问题也还需要探究最佳的解决方案。GU等[12]研究结果表明使用镇痛药能够降低患者身体约束风险。与本次结果相一致，即使用镇痛药是限制身体约束的重要保护因素。这或许是因为ICU患者疼痛发生率较高，疼痛等因素对患者产生的应激反应则是导致患者发生躁动和谵妄等不安全行为的常见原因[42]。因此，临床工作中做好患者疼痛评估与防治工作对于降低身体约束使用率具有重要意义。本研究的局限性：①目前国内外关于ICU患者使用身体约束影响因素的文献数量不多，无法全面评估此类患者使用身体约束的影响因素；②本研究只纳入了中英文研究，可能会造成一定的选择性偏倚；③由于纳入文献各自的分析因素不完全相同,导致本研究中部分影响因素指标的文献数量较少,可能无法明确其与ICU患者使用身体约束的相关性；④由于本研究纳入的18篇文章中有10篇均为横断面调查研究，其论证因果关系的效果可能会对本次研究结果产生一定影响。因此，今后还需开展多中心、大样本、偏移风险低的高质量研究去进一步补充和完善。

4 结论

ICU成人患者身体约束率使用率高，且不恰当的身体约束会给患者造成不同程度身心损害。本Meta分析结果发现谵妄、有躁动行为、机械通气、携带II类导管、侵入性操作治疗种类≥3种、使用镇静药物和镇痛与ICU患者使用身体约束密切相关。医护人员可在参考本研究结果的基础上建立和完善ICU患者身体约束使用方案及流程，以期在最大程度保证患者身心安全的同时，最终实现身体约束缩减的目标。