神经外科行PICC置管患者发生导管异位的影响因素分析

江婷 罗帷 万承贤

神经外科患者全身营养状况差、住院时间长、病情危重，加上静脉高营养治疗、脱水药物对血管刺激性大，增加外周静脉穿刺难度[1]。中心静脉导管（PICC）置管是一种通过外周静脉穿刺的临床静脉输液技术，具有留置时间长、操作简便、维护方便等优点，在临床各科室使用广泛[2-3]。但因神经外科患者多伴有肢体活动障碍、意识障碍等，PICC置管时无法按要求配合，易发生导管尖端异位，增加患者痛苦，还可增加并发症发生风险，如血栓性静脉炎等，影响后续治疗与患者疾病康复[4-5]。因此，识别神经外科行PICC置管患者发生导管异位的高危因素，尽早制定相应的预防对策干预至关重要。本研究选取2020年1月—2022年1月在本院神经外科收治的PICC置管患者186例患者为调查对象，调查分析其导管异位的危险因素，为今后制定针对性的预防对策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020年1月—2022年1月在本院神经外科收治的PICC置管患者186例患者为调查对象。纳入条件：患者或家属签署知情同意书；年龄≥18周岁；临床资料完整；需留置PICC导管。排除条件：肝肾等重要脏器功能异常；血常规、凝血功能异常者；静脉栓塞史；合并造血系统疾病；服用抗凝药物治疗者；合并精神疾患。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查内容及方法

（1）临床资料：采用问卷调查，内容包括性别、深静脉置管史、年龄、焦虑情绪、穿刺血管类型、穿刺血管侧向、气管切开、送管次数、机械通气、意识障碍、导管异位等。

（2）焦虑情绪：用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[6]评估焦虑情绪，包括害怕、焦虑心境、紧张、失眠等，共计14个条目，每个条目0~4分，分值≥14分提示患者存在焦虑，分值越高则焦虑越严重。

（3）意识状态：用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[7]评估，共包含语言反应（1~5分）、运动反应（1~6分）、睁眼反应（1~4分）3个计分项目，满分为15分，分值越高则表示意识状态越好，当GCS评分为15分表示意识清楚，12~14分表示存在轻度意识障碍，9~11分表示重度意识障碍，≤8分表示昏迷。

1.3 导管异位判断标准

X线正侧位显示PICC导管头端未进入上腔静脉，而进入腋静脉、颈内静脉、锁骨下静脉以及其他血管内位置。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料组间率比较采用χ2检验；采用 Logistic 回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响神经外科行PICC置管患者发生导管异位的单因素分析

本次调查神经外科行PICC置管患者导管异位发生率为9.68%。单因素分析显示，年龄、深静脉置管史、焦虑情绪、穿刺血管类型、气管切开、送管次数、机械通气、意识障碍与神经外科行PICC置管患者发生导管异位有关，差异有统计学意义（P<0.05）；性别、穿刺血管侧向与神经外科行PICC置管患者发生导管异位无关，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 神经外科行PICC置管患者发生导管异位单因素分析

续表

2.2 影响神经外科行PICC置管患者发生导管异位因素的多因素分析

以是否发生导管异位为因变量（是=1，否=0），以单因素分析具有统计学意义的因素为自变量（变量及赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥60岁、深静脉置管史、有焦虑情绪、穿刺血管类型肘正中静脉和头静脉、气管切开、机械通气、送管次数＞3次、意识障碍是神经外科行PICC置管患者发生导管异位的高危因素（P<0.05）。见表3。

表3 神经外科行PICC置管患者发生导管异位的多因素分析

3 讨论

PICC置管可减少反复穿刺对患者造成的痛苦，并可防止化疗药物损伤血管及周围组织，保护外周静脉，为患者提供长期静脉治疗途径，是临床使用较多的静脉输液技术之一[8-9]。但PICC置管也具有维护专业性强、难度大等特点，无法完全按照预期达到指定位置，易出现导管异位，增加液体外渗、导管堵管、静脉血栓等不良情况发生，影响治疗效果，因此备受国内学者关注[10-11]。

本研究结果显示，年龄≥60岁、深静脉置管史、有焦虑情绪、穿刺血管类型肘正中静脉和头静脉、气管切开、送管次数＞3次、机械通气、意识障碍是神经外科行PICC置管患者发生导管异位的高危因素。原因在于：①老年者身体机能退化明显，长期血液循环不良可造成血管干瘪、塌陷，增加穿刺难度，同时此类患者听力、语言功能有程度不一的下降，无法良好的配合操作，尤其在送管过程中易有未充分压低肩部等异常情况发生，导管易移位至颈内静脉[12]。②既往有深静脉置管史者可能会因刺激性药物的输入而造成血管损伤，拔管后静脉穿刺处会有瘢痕出现，再次置管时易有静脉折返异位现象发生，增加导管异位发生风险。③PICC置管过程中，患者会因担心疾病预后、害怕疼痛等出现焦虑等负性情绪，进一步加重机体应激反应，促使血管回缩，增加送管时的压力，还会对静脉血液回流造成不良影响，亦会造成部分患者发生不由自主的憋气行为，胸腔压力明显增高，促使静脉血液回流至心脏，易引起导管异位[13]。④肘正中静脉一般位于肘窝的浅筋膜内，由外下向内上连接于头静脉与贵要静脉之间，存在较多的变异，而头静脉管腔汇入静脉时角度较小，前粗后细且高低不平，导管送入时易折返至腋静脉，故易发生导管异位[14]。⑤机械通气、气管切开者的导管一般置于甲状软骨下缘至胸骨上窝处，其可能会受到压肩、转头等动作影响，且因颈内静脉下段呈纺锤形膨大，管腔常处于开放状态，故易发生导管异位。⑥神经外科患者多伴有意识障碍，无法良好的配合护士，头偏向一侧可能不彻底，无法确保颈内静脉处于封闭状态，增加导管误入颈内静脉概率，易发生导管异位。⑦送管次数多时会相应的增加对血管造成的刺激，促使血管痉挛，减小管腔，阻碍导管尖端，增加送管难度，增加导管异位发生概率[15]。

针对上述情况，可行以下措施干预：①对于年龄大的患者在静脉穿刺前耐心与患者沟通，详细说明置管注意事项、配合要点等，提高患者配合度；②置管前详细向患者及其家属详解PICC置管相关操作、优势、可能出现的不良反应等，消除患者焦虑、紧张情绪，置管过程中与患者保持良好的语言交流，并经呼吸配合等方式分散患者注意力，缓解其紧张情绪，促进其对置管的配合；③以贵要静脉为PICC置管的首选穿刺血管，尽量避免选择肘正中静脉和头静脉；④置管前用血管超声定位标记颈内动脉位置，术侧颈内静脉横断面用高频超声寻找，用探头在颈内静脉近心端压闭其管腔，避开颈动脉窦，随后再将导管送入，若无导管回声则表示送管到位；若压闭静脉腔内有导管高回声出现，则将导管退出，对探头按压角度和力度适当调整，随后实施送管，在高频超声下送管可看到导管有无进入静脉，提高置管准确性。⑤反复穿刺置管失败时，须果断更换置管位置，减少对血管造成的损伤和刺激，不能操之过急，灵活多变地应对。

综上所述，年龄≥60岁、深静脉置管史、有

焦虑情绪、穿刺血管类型肘正中静脉和头静脉、气管切开、送管次数＞3次、机械通气、意识障碍是神经外科行PICC置管患者发生导管异位的高危因素。但由于研究对象有限和观察时间短，本研究存在不足之处，仍需进一步观察研究。