影响精神科护士对患者实施约束行为的因素

高静 王晨 许冬梅 蔡壮 张卫东 高冬芳 苑鸣顺

约束被定义为“剥夺或限制自由或行动自由”,可以通过多种方式实现[1]。2018年NICE[2]中提供了一个身体约束的共识定义，即任何阻止一个人的身体自由活动的行为或程序，可选择位置或通过任何附加的或相邻的方法，使他/她的身体不能轻易的移动。由于精神疾病患者存在攻击、自杀、危害他人等危险行为，在精神疾病患者急性发作期、躁动、攻击或自残活动时使用约束是强制措施的主要指标，尽管事实证明约束对控制患者是有效的[3]，但考虑到身体并发症和心理后果的风险，约束仍需要成为最后的选择。精神科护士面对约束行为会产生不同的认知及情感反应，他们对约束行为的正确认识直接影响到患者的真实体验。目前，国内的研究多是针对约束工具的改良[4]、减少约束使用策略等，而针对约束的实施者在不同时期对约束操作的准备、心理的反应、约束的手法、约束的位置、约束后采取的措施等方面的研究较少。根据约束实施的流程[5]，查找精神科护士约束使用过程中存在的问题及其影响因素，及时改变护士不良的行为及观念，是帮助精神疾病患者改善约束体验、减少约束不良后果的最直接方法。本研究调查分析精神科护士对患者实施约束行为的影响因素及其对约束行为的认知状况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年7月—2021年10月选取省会城市的两家二级及两家三级医院的精神科护士5586名进行问卷调查。纳入条件：从事精神科临床护理的在岗护士，取得护士执业资格证书且证书执业地点为该医疗机构。排除条件：临床工作时间≤1年的新护士；在医院实习或见习的护士；退休返聘护士；休假在家超过6个月的护士。所有人在自愿的情况下作答问卷，并通过医院医学伦理委员会审查批准，符合《赫尔辛金宣言》要求。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 选用罗薇等[6]设计的《精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷》进行调查，该问卷由医学保护性约束前期、医学保护性约束执行期、医学保护性约束实施期、医学保护性约束停止期4个维度组成，共30个条目，包括13个单选题和17个多选题，单选题由“是”“否”“不一定”3个选项组成，多选题由受试者自己选择，问卷专家积极系数均为100%，专家权威系数为0.929，专家的协调系数为 0.113，此问卷无总分项，但能最大程度的了解在约束过程中护士的直观想法、约束手法、位置、约束实施后的心理及躯体感受，可以作为以精神科护士的视角调查精神科医学保护性约束现状的工具。

1.2.2 问卷发放 由中华护理学会精神专业委员会的专家顾问向全国各省的精神专业委员会成员通过微信群推送问卷星，并由各省市的专业委员会成员向各省会城市的两家二级和两家三级精神专科医院进行推送的方式，调查者使用书面指导语进行问卷说明，并匿名调查。

1.2.3 问卷质量控制 问卷回收后由2名调查员及时进行质量检查，查看是否缺项、漏项、数据是否符合要求，共回收6082份问卷，剔除问卷答案相同度超过40%的问卷及问题不全问卷，共回收5586份有效问卷，有效回收率为91.84%。

1.3 数据分析方法

采用 SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响精神专科护士实施约束行为的单因素分析

单因素分析结果表明，医院级别、性别、精神科工作年限、学历、家属知情同意、知晓约束法律、约束后是否需要预防静脉血栓、是否采取预防静脉血栓措施、约束前是否介绍约束目的、是否征得患者同意、约束是否可以被替代、是否认为约束必不可少、约束手法是影响精神专科护士约束行为的因素（P<0.05）。见表1。

表1 影响精神专科护士约束行为的单因素分析

2.2 变量赋值表

以精神科护士是否实施过约束为因变量，以护士特征、护士对约束行为的认知等可能影响约束因素的13个变量为自变量分别进行多因素Logistic回归分析，变量赋值表见表2。

表2 变量赋值表

续表

2.3 影响精神科护士约束行为的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，性别、精神科工作年限、知晓约束法律、约束手法是否会使用、约束是否可替代是影响精神科护士约束行为的因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响精神科护士约束行为的多因素Logistic回归分析

续表

3 讨论

3.1 影响精神科护士实施约束行为的因素

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，性别、精神科工作年限、知晓约束法律、约束手法是否会使用、约束是否可替代是影响精神科护士约束行为的重要因素。在未实施过约束的人员当中，女性占89.47%，这与男护士受传统观念的影响承受着较重的社会压力及工作强度[7-8]，并有保护同班组女护士安全的义务有关。在精神科工作年限方面，未实施过约束的护士多集中在工作年限1~4年，这与工作年限不长，约束机会相对较少有关。在家属知情同意、知晓约束法律、约束后是否需要预防静脉血栓、是否采取预防静脉血栓措施、约束前是否介绍约束目的、是否征得患者同意、约束手法是否会使用方面，未实施过约束的护士不知晓相关内容及实际操作的工作流程，与临床在操作过程中不规范、对护士的培训不到位及护士对约束后可能出现静脉血栓的重视程度不足有关，研究表明，76.7%的精神疾病患者家属认为保护性约束存在被滥用的可能[9]，此结果距今已有十多年历史，随着《精神卫生法》的出台，家属及患者对约束被滥用的看法已大为改观[10]，很多家属及患者对约束表示理解，加之临床实施约束前后的评估及预判更加严格，对约束容易导致的并发症管理更加规范，使约束后导致的不良后果大为降低[10]。对约束后是否需要预防静脉血栓、是否需要采取预防静脉血栓措施等问题，国家已将静脉血栓的预防作为医院考核的重要指标，大多数深静脉血栓，特别是远端深静脉血栓是无症状的，对约束时间超过12 h或24 h的患者深静脉血栓发生率达到11.6%[11]，更加强调了定期筛查和彻底评估深静脉血栓的重要性，因此，医院应对精神科护士进行深静脉血栓评估的培训及为患者进行预防静脉血栓的健康宣教，尤其对约束时间超过12 h的患者尤为重要。

3.2 精神科护士对约束行为的认知现状

本研究显示，无论是否实施过约束，绝大部分的精神科护士认为约束不可替代且必不可少，精神科护士遭受的职场暴力结果显示，80%的护士遭受过袭击，65%的护士受伤，26%的护士严重受伤，损伤包括骨折、眼部损伤和永久性残疾，同时也表明精神科护士遭受的攻击和伤害与护士决定约束相关[12]，这也是绝大部分护士认为约束不可替代及必不可少的原因。但伴随着约束一直以来的质疑，约束给患者带来的躯体及心理影响，同时还会破坏护士与患者之间的信任关系[13]，为今后配合治疗造成难度，需要医务人员更多的关注患者的主观体验，保护他们的权利，减少约束使用已成为世界上许多国家的目标[14]。同时对于约束行为、约束时长需要非常谨慎[15]，对于每日约束时间超过10 h，连续约束超过4 d的患者[16]，各类风险的几率都会大大增加[17]，同时在缩短约束时间的同时，还需要注意减少特定类型的身体约束[18]，从根本上降低患者由于约束造成的风险。减少医护人员约束患者，最大限度的维护患者自身安全，虽然使用约束通常是合理的，但对患者而言存在着生理和心理健康风险，如无法改变约束所产生的压力性损伤、骨折、淤青、血肿等风险、约束后患者产生的愤怒和沮丧情绪[16]，

都需要我们寻求替代方法，从而降低约束的使用率。

相关研究也显示[19]，在紧急精神病发作时首选应该进行口头控制，然后使用药物，上述措施无效时需要对患者进行身体约束，这也表明在临床工作中，工作人员正在寻求减少约束的措施。综上所述，提醒护理管理者改善和减少约束使用的方法之一是对医务人员进行教育[20]，使护士拥有正确的知识和技能，以及可以提前使用的替代方案，当训练有素的工作人员人数较少时，约束的使用会较多[21]；工作人员较多时，护士会使用更好的结果和更少的约束。护理人员在约束时处于最重要的位置，而且需要考虑到许多因素，做出深思熟虑的决定，通过提供有明确指导方向的培训和教育，提高护士素质及技能，降低约束使用率。同时医疗机构需建立约束的监督机制，对约束过程进行规范化管理[22]，最大限度的降低约束并发症的发生率。本研究对精神科护士约束行为的现状进行了分析，探讨影响护士约束行为的因素，但未对存在差异的因素进一步分析探讨，也未发现改变精神科护士约束认知的可行性方案，这也将成为今后研究的重点方向。