新生儿动脉采血疼痛管理研究进展

程志强 张宝珍 严宪锋 王小星 夏娇云

血气分析是反映患者呼吸功能和生理代谢功能的常用指标，是急危重症患者的必要检查项目之一，可直接反映患者的病情严重程度。新生儿的血管条件较成人差，穿刺难度大，且新生儿难以表达病情、疼痛、不适感等，在采血过程中不配合，哭闹挣扎会给临床护士采血带来一定的困难，同时增加患儿的疼痛与不适。本文将对新生儿的疼痛评估量表、动脉采血工具、部位和疼痛干预措施进行综述，为患儿减轻疼痛提供理论依据。

1 新生儿疼痛评估工具

新生儿为自出生至出生后28 d，临床上通过对患儿的生命体征的监测，包括心率，呼吸、血压、哭声等指标进行评估具有一定的效果。Olsson等[1]的一项针对新生儿疼痛评估工具的系统综述，针对新生儿的疼痛评估工具种类繁多，目前信效度较好的评估量表有以下几种。

1.1 新生儿面部表情疼痛量表（NFPS）

该量表由陈秋蝉等[2]开发，由两部分组成，分别为生理指标和面部表情两个维度。该量表在脸部编码系统的基础上，通过捕捉患儿的面部表情图片，制作成5个面部表情图，分值为0~8分，疼痛程度和分数成正比。心率和血氧饱和度这两项作为生理指标评估条目，心率比安静状态下基础心率快5次以上则为1分、快0~4次为0分；血氧饱和度比安静状态下血氧饱和度下降≥3%为1分，下降0~3%为0分。总分为0~10分，3分以下为轻度、7分以下为中度、8分以上为重度，该量表信度和效度较好，与新生儿面部编码系统和新生儿疼痛量表相比，新生儿面部表情疼痛量表作为新生儿动脉采血时的疼痛评估首选率为79.1%，与该类量表相似的有早产儿疼痛评估量表（PIPP）[3]和新生儿面部编码系统（NFCS）[4]，都可以作为疼痛评估的选择。

1.2 新生儿疼痛评估量表（NIPS）

NIPS量表[5]通过评估患儿的面部表情、哭闹、上、下肢体动作、呼吸、精神状态6个维度，每个维度为0~1分，其中哭啼为0~2分，共13个条目，总分为0~7分，分数和疼痛程度成正比，该量表可适用于新生儿清醒状态下的操作性疼痛评估和术后疼痛评估。但该量表不适用于镇静状态下的患儿，易导致评分较低的情况。

2 动脉采血工具

2.1 预设型动脉采血器

目前临床上运用最多的是指南推荐的一次性使用预设型动脉采血器，该采血器自带负压且管腔内含有肝素抗凝剂，无需人工配置肝素液，无菌效果更佳，且到达目标抽血量后会自动停止抽血。研究表明[6-9]与传统注射器比较，该工具一次性采血成功率高于传统注射器，血气结果更加准确，产生并发症少，采血过程中较易固定，对患儿影响较小。通过与传统注射器采血的疼痛评分进行比较，采用动脉采血器的患儿哭闹次数更少，疼痛感较传统注射器采血低[10]。对于有感染性疾病的患儿，采血器发生职业暴露的机会较传统注射器更小，临床上值得推广，且临床上应该逐渐减少使用注射器进行动脉采血。

2.2 B超引导

随着现代医学的发展，新技术的运用，精准医学时代来临。B超引导下动脉采血技术目前在临床上广泛开展[11]，医务人员可以在直视条件下进行穿刺，产生皮下血肿的概率大大降低，有效避免损伤其他部位组织。梁熙德等[12]通过研究静疗专科护士借助B超引导下动脉血气分析的效果，通过与传统注射器动脉采血方法进行比较，B超引导下的穿刺成功率、皮下血肿发生率和抽血量不足发生率均优于传统方法。陈梅[13]通过B超引导下动脉采血与传统方法的疼痛感进行比较，采用数字评分法量表进行疼痛评估，结果发现借助B超引导下的患儿中度以上疼痛发生率为15%左右，低于传统方法的41%。Genre Grandpierre等[14]在一项B超引导桡动脉穿刺血气分析的前瞻性随机对照试验中,与非B超组采血方法在穿刺成功率、疼痛、穿刺时间方面进行比较，该研究疼痛评分采用0~10的数字评分法，B超引导下动脉采血组的患儿疼痛评分中位数为6分，非B超引导下的疼痛评分的中位数为2分。表明借助B超技术能够有效减少患儿的疼痛，在精准医疗的背景下，临床上通过借助现代医疗工具实现治疗目的，对患者而言，不仅能减少治疗带来的痛苦，也能减轻医疗负担，促进患者更好更快的康复[15-18]。

2.3 留置套管针

医护人员针对需要多次采血且病情较重的患儿留置动脉套管针，可以多次反复采血，减少穿刺次数和患儿的痛苦。留置部位可以选择桡动脉、头皮动脉，该方法的血气分析结果与直接动脉采血血气分析结果无统计学差异[19-20]。留置时间一般在48~72 h左右，时间过长易导致导管相关性血流感染和血栓等并发症，该种方法适合在患儿病情危急且需要抢救的情况下进行。

3 动脉采血定位方法

3.1 指尖定位法

该方法主要通过示指和中指指尖定位，摸清桡动脉走向后在桡动脉最强搏动点做一标记，该标记点即为采血点。由于传统方法在穿刺过程中会产生皮下血肿、神经损伤、皮肤淤青等并发症，会加重患儿的疼痛感。通过改良穿刺方法和手法能够有效减少并发症，减轻患儿疼痛。史笑等[21]通过改良指尖定位法，共纳入88例患者，分为改良组和传统组，结果发现改良组的疼痛评分低于传统组，且并发症发生率低于传统组，改良组穿刺成功率达80%，高于传统组的56%。在临床上可对护理实习生培训该方法，有利于帮助学生掌握基本动脉采血操作技术和基本的定位方法，提高学生动脉采血成功率。该方法适合病情稳定且比较配合的患儿。

3.2 示指定位法

该定位方法是通过患儿的示指反向延长线与第二腕横线的交叉点为穿刺点。与传统触摸法相比，采用该类方法采血的患儿一次性成功率约95%,高于传统触摸法的78%。此外，通过该类方法还大大缩短采血的时间，在临床上值得推广[22]。邓云珍[23]也通过示指解剖定位法进行桡动脉穿刺，结果发现此类方法可以实现定位准确，穿刺易成功，对患儿的影响较小，该定位方法需要一定的解剖知识，故不推荐学生或低年资护士采用此种方法。

3.3 四分之一定位法加触摸法

席秀琴等[24]通过采用四分之一定位法加触摸法来减轻动脉采血的疼痛感，该方法通过在前臂掌侧将横纹平行线平分为四段，在桡动脉搏动点最强点做一条与横纹线垂直的线，与外四分之一交叉点定位为穿刺点。该研究共纳入240例患儿，研究发现采用该定位方法患儿的疼痛程度低于对照组，穿刺成功率高，采血时长缩短，这和游丽霞等[25]的结论是一致的。该方法适合于穿刺难度高且不配合的患儿，年资高且临床经验丰富的医护人员适合使用此种定位方法。

4 采血过程干预措施

4.1 非营养性吸吮法

采血过程中采取一定的干预方法对减轻新生儿疼痛也具有一定的效果，临床上有通过触摸法、吸吮等非药物干预措施来分散新生儿注意力[26-27]，从而减轻操作时的疼痛。徐莉[28]通过采用非营养性吸吮的方法转移患儿注意力，在对新生儿进行桡动脉采血过程中进行疼痛评分，与传统动脉采血比较，患儿的疼痛评分低于未采用非营养性吸吮的患儿，且一次性穿刺成功率高，穿刺时间也较之前有所缩短。魏振英等[29]研究者通过喂养25%葡萄糖联合非营养性吸吮来减轻患儿在动脉采血时的疼痛，结果显示比单纯喂养葡萄糖溶液更佳，该方法对降低足月新生儿的操作痛是有效的，但没有证据表明对早产儿有效，这可能与早产儿的神经传导系统还未完全成熟，疼痛阈值较高有关。

4.2 抚触法

临床上也通过触摸患儿来减轻患儿的操作痛，研究表明[30]，通过触摸患儿的耳部能够减轻新生儿的疼痛感，在动脉采血过程中通过增加与新生儿的接触，与未采取抚触的患儿进行对比发现，进行耳部抚触的一组患儿在动脉采血的过程中的疼痛得分较无抚触的一组患儿低，采血时间缩短，在临床上运用效果良好。Hatfield等[31]在行为和环境干预对新生儿疼痛的影响系统评价中共纳入14项随机对照研究，发现通过与新生儿的接触、拥抱、抚触可有效降低新生儿疼痛反应。Sen等[32]通过比较袋鼠式护理与喂养葡萄糖溶液对新生儿操作痛的影响，结果发现袋鼠式护理对减轻疼痛是十分有效的，同时还建议在操作前10~15 min进行，能够减轻患儿的紧张感和恐惧感，在临床上也应该提倡定时进行抚触[33-35]。

5 动脉采血部位

5.1 桡动脉

不同采血部位的疼痛感是有差异性的，穿刺成功率也有所不同，在一项全国新生儿动脉采血的调查研究中[36]，结果显示临床上大部分采血部位桡动脉首选率约98%，肱动脉为47%，股动脉由于产生的并发症多，出血风险大，因此临床上不推荐在股动脉处采血。在《儿童动脉血气分析临床操作实践标准》[37]中，推荐首选采血部位为桡动脉，该部位较易暴露，搏动明显，单人即可完成操作，成功率相对较高[38]，对患儿的影响较小。曲斌等[39]通过对全国17家三级甲等医院的儿科进行的一项动脉血气实践操作调查，约有75%的护士首选桡动脉为穿刺部位。但不能进行多次反复进行穿刺，易产生皮下血肿、损伤桡神经等并发症。多次采血会加重患儿疼痛感，针对需要多次行血气分析的患儿，可在其他动脉处循环进行。对于周围循环衰竭的患儿该部位不作为首选。

5.2 肱动脉

在肱动脉处采血在临床上也比较常见，位于肘窝上方偏内侧搏动最强，操作简便，低年资护士选择该部位进行动脉采血成功率较高。张开友等[40]通过对比肱动脉、股动脉、桡动脉三个采血部位的疼痛评分、穿刺成功率和操作时长。与其他两组比较，肱动脉穿刺成功率更高，出现皮下淤青和血肿的例数更少，但在患儿哭泣次数上，肱动脉并无优势。这可能因为选取的样本量来自同一家医院有关，应该扩大样本选取范围和样本量来进行更进一步的研究。在患儿存在低血容量休克的情况下可考虑该部位，该情况下血管条件较桡动脉好，易穿刺成功。

5.3 足背动脉和足底内侧动脉

近年来，临床工作人员尝试在患儿足背和足底内侧动脉进行动脉采血，汪昌玉等[41]通过肱动脉与足底内侧动脉的对比发现，相对于肱动脉，足底内侧动脉的一次穿刺成功率更高，由于足底内侧动脉位置更加表浅，周围神经较少，故在临床上值得推广运用。足背动脉位置也相对比较表浅，易固定，采血器不易脱落。在一项足背动脉采血的可行性分析中[42]，通过与桡动脉的对比发现，足背动脉采血的皮下血肿发生率低于桡动脉，患儿疼痛感较桡动脉低。这与另一项随机对照研究结果相一致[43]，患儿哭闹时长和次数均低于桡动脉组。在临床上，可以考虑推荐使用足背动脉和足底内侧动脉进行动脉采血以降低患儿疼痛感，增加患儿舒适度。

6 讨论

新生儿动脉血管较细，且不易固定，在陌生的环境下易产生紧张心理，难以配合治疗。针对各种对患儿产生疼痛的操作[44]，临床工作人员通过采取各种措施，针对动脉采血这一操作，从选择疼痛评估工具，选择采血工具、采血定位方法、采血过程干预措施以及采血部位的选择，根据患儿不同情况选择个体化方案，以减轻患儿痛苦为出发点，以增进患儿舒适感为目标。但不同采血部位对患儿的疼痛感的影响还没有明确结论，因为疼痛受众多因素的影响，在今后的临床研究中，需进一步探讨动脉采血部位对患儿的疼痛程度的影响，为患儿提供更高质量的医疗服务。