医院－社区—居家联动压力性损伤预警干预护理方案及其应用效果

付丽明 林小珍 杨海燕 陈锡娇 陈玉蓓 邓水珠 邱小雪曾慧 陈水燕 林娇

我国人口老龄化程度进一步加深。失能、半失能的居家人口在持续增长，压力性损伤是卧床患者常见并发症之一，使医疗、护理及生活照顾需求也日益突显。压力性损伤的全球现患率达4.5%~32.86%[1-3]。美国每年有250万人罹患压力性损伤，6万人死亡，治疗费用约110亿美元[3-4]。研究结果显示[5-6]，国外居家获得性压力性损伤的发生率为0.8%~17%，国内为20%~50%。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》[7]指出，压力性损伤不仅局限于体表皮肤，且可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下，多见于年老体弱、长期卧床、慢性病及神经系统疾病患者。出院后居家适当的管理策略可降低压力性损伤发生率及医疗支出成本。本研究以医院延伸护理为导向，联合患者及照顾者，制订及应用压力性损伤预警干预方案，为患者居家护理提供依据，成效良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020年12月—2021年6月出院时Braden评分≤18分、BI评分≤60分且归属于本市区居家的患者151例为研究对象。纳入条件：①居住地：本三明市区内（不含下属其他县）；②出院后需长期卧床或坐轮椅患者；③即往史：低蛋白血症、电解质紊乱、肺炎或肺部感染或慢阻肺加重或老年性肺气肿、泌尿系感染、肥胖或消瘦、贫血、全身水肿，胸腔积液或盆腹腔积液、基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、肾功不全、高尿酸血症、痛风等）；④神志不限，出院状态：平车、轮椅、帕金森、痴呆；⑤大便失禁评分7.78±3.52分、小便失禁评分5.56±4.50分；⑥出院皮肤情况：出院完好、曾经压力性损伤及现有压力性损伤。排除条件：①市区以外其他县城；②烧烫伤、皮肤病、皮肤过敏史、失禁性皮炎；③长期应用激素患者及晚期癌症及临终患者；④能步行。在组间匹配的原则下分为两组。对照组共76例，其中皮肤完好患者60例（神经外科2例，神经内科14例，骨科15例，干部病房4例，呼吸内科5例，康复科15例，肝胆外科5例），男32例，女28例；年龄75.52±13.30岁；出院神志清醒57例，嗜睡2例，昏迷1例；压力性损伤患者16例（神经内科2例，干部病房4例，呼吸内科10例），男13例，女3例；年龄81.94±6.15岁，出院神志清醒14例，昏睡1例，昏迷1例。观察组共75例，其中皮肤完好患者60例（神经外科4例，神经内科10例，骨科16例，干部病房6例，呼吸内科10例，康复科10例，肝胆外科4例），男35例，女25例；年龄76.13±12.60岁，出院神志清醒58例，嗜睡1例，朦胧1例；压力性损伤患者15例（神经内科1例，干部病房5例，呼吸内科9例），男12例，女3例；年龄82.93±3.08岁；出院神志清醒14例，嗜睡1例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。

1.2 干预方案

对照组出院前给予常规出院健康教育指导，观察组在对照组基础上，还制订个体化预警干预护理指导方案。内容包括出院时即时评估－筛选预警风险项目—制订预警干预计划－指导实施干预措施－效果分析等环节，评估内容包括风险因素及风险评估、皮肤及组织的评估，根据出院各项指标评估预警结果作为改善目标，计划找出筛查风险指标进行预警指导干预，具体内容如下。

1.2.1 建立市区出院患者居家管理档案库 通过微信小程序进行收集各科室关于本市出院患者信息并共享。根据患者出院病历上的一般资料筛检高危压力性损伤的病例并做预警标识，按颜色区分Braden评分：极高危≤9分（红色）、较高危≤12分（橙色）、高危13~14分（黄色）、一般15~18分（绿色），经签署知情同意后将此类患者建立居家管理个人档案，及时填写查检完成情况、照顾者认知及压力性损伤相关资料收集，采取动态监护并进行远程指导。

1.2.2 组建预防压力性损伤专科指导小组，制定职责、流程及相关制度。 组长1人由本院具有资质的国际伤口治疗师担任，组员由每个受检科室中选定1名专管护士担任。安排制定随访人员计划表及流程，根据国际压力性损伤顾问小组NPUAP2019新版压力性损伤指南中的预防和护理为框架，结合临床实际，确定压力性损伤培训细则，定期培训探访护士，不定期在社区举行预防压力性损伤的讲座，组织专科护士去社区进行居家义诊。制定压力性损伤防范执行表，压力性损伤防治联系群，负责定期随访，组织专人解答问题。护士定期探访管辖区域的居家患者，遇到疑难或特殊问题，委派小组成员上门随访。做好随访资料记录、效果追踪、数据统计，新技术推广等。

1.2.3 制订预警干预方案 在反复的医院－社区－居家－医院循环中，总结经验，提出适合居家卧床患者的压力性损伤预警干预护理方案，见图1。

图1 居家压力性损伤预警干预护理实施方案

1.2.4 干预措施

（1）根据不同疾病进行个体化合理膳食营养指导：糖尿病患者予低盐、低脂、低糖饮食；高龄消瘦患者保障蛋白质、维生素A、C、叶酸以及矿物质锌、铁、镁等的摄入；全身水肿予限制盐、补充高蛋白的摄入；肥胖、心血管系统疾病患者多吃水果蔬菜，控制糖类和高热量饮食等。

（2）实施体位变换安全提醒，提高居家患者及主要照顾者的依从性：间歇性解除压力是预防皮肤长时间受压的主要措施，鼓励能够自行体位变换的居家患者以20°~30°的侧卧姿势睡觉，没有禁忌者可平卧；长期卧床者坚持每2 h翻身1次，长期坐轮椅者每15~20 min换体位，家属至少每小时协助患者起身缓解受压部位的压力。翻身时，避免拖、拉、拽等动作。翻身时侧卧30°，半卧位时，床头抬高不超过30°，若病情需要，必须抬高床头超过30°或半坐卧位时，先抬高床尾至一定高度，再抬高床头；没条件抬高床尾时，可在臀部下方垫支撑物，如软枕，防止下滑过程产生的摩擦力和剪切力。坐轮椅患者足部或腿部放置支撑物，防止身体下滑；使用减压装置：局部的减压装置有泡沫或海绵减压垫，啫喱垫等，全身的减压装置有气垫床、水床等。

（3）预防性皮肤护理：每天检查全身皮肤状况，尤其是骨隆突受压处（如骶尾部、坐骨、大转子、足跟、肘部、后枕等）的皮肤。皮肤过于干燥时，可适当涂抹不含香精较温和的皮肤润肤霜，避免使用爽身粉。尽量选择温水清洗皮肤或性质温和的清洗剂清洗皮肤，避免使用碱性肥皂液、热水及用力擦拭；对于二便失禁者，每次排泄物污染皮肤时应立即清洗，保持局部皮肤清洁干燥，使用润肤液、棉柔护理垫，臀部减压贴，有条件者建议用护理床及专科护理裤，应用中性软皂液、温度适宜擦洗液清洁皮肤，定期检查皮肤完整性、颜色、弹性、温感觉等，对感觉障碍者需防止烫伤或冻伤，慎用热水袋或冰袋。

（4）压力性损伤换药护理：伤口造口专科护士通过电话、微信传送图片、微信视频等方式指导换药，必要时上门协助指导换药护理，保持动态随访观察伤口情况，并根据伤口部位大小等个体情况进行个体化护理指导。

1.2.5 定期随访及评价 在随访中教会判断及评估患者皮肤情况，家属共同参与式管理，定期沟通并发放视频及干预资料，保持通讯联系，有疑问时及时解答。由专管护士通过电话随访沟通方式填写两组患者在居家第1周至第4周这4个时段发生压力性损伤的例数、评分、皮肤情况、面积、程度、部位、转归等。并将结果反馈给医院护理小组进行评价，针对压力性损伤的个体患者采取治疗护理预防措施。

1.3 观察指标

（1）Braden评分：采用Braden评分量表评估，该量表是目前世界上被应用最广泛的压力性损伤危险评估预测工具[8]，内容包括感觉、潮湿度、移动、活动能力、营养摄入、摩擦力及剪切力6个项目，前五个项目每项1~4分，摩擦力及剪切力为1~3分，总分为23分。得分越低，发生压力性损伤的危险性越高，低于12分提示高度危险；总分在13~14分为中度危险；15~18分为轻度危险。

（2）Barthel指 数：Barthel指 数（BI） 评 定量表是公认的最为常用的评估日常生活活动能力（ADL）的量表[9],共10项内容，总分100分。BI自理能力分为重度依赖（总分≤40分）、中度依赖（总分41~60分）、轻度依赖（总分61~99分）、无需依赖（总分100分）4个等级。

（3）皮肤完好及压力性损伤评分：采用Braden评分量表评估。

1.4 数据分析方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理，计数资料组间构成比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点Braden风险评分比较

结果显示，患者在出院当时风险评估，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；随着出院时间延长,观察组低风险的评估例数低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者Barthel指数评定等级比较

结果显示，两组患者在出院当时、出院第1周BI评定等级差异无统计学意义（P>0.05）；第4周时两组患者自理能力增强，评定等级提升，但观察组例数提升程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者Barthel指数BI评定等级结果比较

2.3 两组Braden评分情况比较

按照患者皮肤损伤情况分为皮肤完好和出现压力性损伤两层，分层分析结果显示，皮肤完好的两组患者在出院第1周后评分逐周上升，至出院第4周时观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出现压力性损伤的患者经干预后评分逐周上升，至出院第4周时高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、表4。

表3 两组皮肤完好患者出院时、出院第4周Braden评分比较

表4 两组压力性损伤患者出院时、出院第4周Braden评分比较

3 讨论

3.1 预警性居家压力性损伤预防的重要性

有研究表明，在全球范围内，发达国家的压力性损伤患病率为7%~14%，发展中国家的压力性损伤患病率为8.3%~12.5%[10]。预防和管理压力性损伤已被列入澳大利亚国家安全和质量卫生服务标准[11]。一项国外系统评价[12]显示，压力性损伤的风险因素主要包括活动／移动状态、灌注以及皮肤／压力性损伤状态三大方面。软组织耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。随着全球老龄化，各种慢性疾患骤增，尤其刚出院的患者，由于健康状态及环境的改变，无法延续系统的压力性损伤防护，加之照护者知识欠缺，影响居家患者的治疗与康复周期。无论在医院抑或在社区，压力性损伤的防护已是我们无法回避的现实问题。因此，深入开展医院—社区—居家联动预警干预压力性损伤护理工作尤为重要。

3.2 构建居家危机预警干预方案的优势

预警干预护理方案的制定，包括出院风险评估、筛检辨识、制订个体化干预计划、干预措施指导及执行、效果评价五个方面，符合延伸护理理念，根据评估结果进行预警，为居家护理提供个性化指导。其优势主要体现于①营养支持方面：营养不良与压力性损伤的发生、发展以及转归有密切的关系[13]，新版指南中再次强调在压力性损伤的预防和治疗中应重视营养干预[14]。国外研究[15-16]显示，发生压力性损伤、肺部感染等并发症是导致脑卒中患者不良结局的独立危险因素。本方案综合年龄、体质指数、基础疾病、皮肤有无水肿情况、有无贫血、低蛋白血症等全身营养指标情况，给患者及居家主要照顾者进行细化饮食指导，有效促进居家卧床的压力性损伤患者伤口愈合。②翻身行为、受压皮肤护理、管道护理等照顾方面，根据意识情况、大小便情况及患者的配合度来制定具体护理计划（如翻身频次及更换体位时骨隆突处的保护）。③创面换药护理方面，指导患者正确使用减压装置，选择合适的减压软垫、敷料及药品的正确取用、创面换药操作的步骤等，有利于增强社区居家患者及照护者在压力性损伤防护方面的意识、发挥主动性,使损伤创面缩减，降低高危患者再发生率,减轻家庭经济负担，减少医疗资源支出。

3.3 实施干预方案后居家患者Braden评分提升

Ilesanmi等[17]调查结果发现，54.3%的患者了解压力性损伤的概念，66.1%活动能力下降的患者并不认为自己存在压力性损伤的风险。从表3、表4中可以看出，皮肤完好高危患者及压力性损伤患者在出院后4周内各时点Braden评分逐步提升，均高于对照组。本研究加强出院后压力性损伤高危患者综合评估，着重于年龄、意识、自理能力、营养、皮肤等多方位预警，提出指导方案，及时反馈沟通，从而改善居家患者生活质量。

4 小结

本预警方案的推出，使护士在给患者及照护者普及压力性损伤防治知识的同时,主观能动的寻求新知识、新理念,以循证护理为基础,从管理和质量改进角度提升社区居家护理质量。有助于在我国当前医疗体系下找到压力性损伤防护在社区卫生站和居家养老患者护理间的契合点；本研究架起一座护患沟通的桥梁，让居家主要照顾者得到更多的预防压力性损伤的健康教育知识，提高认知水平，使居家卧床患者得到延续的照护，做到“未病先防”“既病防变”。但本研究存在观察例数少，观察时间短等局限性，仍需进一步观察。

5 参考资料

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