食管癌根治术后营养护理敏感指标体系的构建及应用效果

沈思雯 居金霞 吴爱梅

食管癌是食管上皮来源的恶性肿瘤，其发病率占全部恶性肿瘤发病率的第6位，多发于中老年男性[1-2]。我国食管癌发病率为20~30/10万人，每年新增病例高达23万，且患病率呈增长趋势，文献[3-4]报道显示，经综合治疗食管癌患者5年生存率仅20%，外科手术是临床治疗食管癌的主要方式，能实现对癌变组织的切除，但易造成组织创伤，加之患者多伴有吞咽梗阻、进食困难等症状，导致营养摄入不足，营养不良风险大。甘春娥等[5-6]研究显示，食管癌根治术患者术后营养不良易造成免疫功能下降、诱发相关并发症，导致术后康复进程缓慢，故临床需加强术后营养管理。当前文献对食管癌根治术患者营养护理的研究局限于营养支持方式、营养不良风险，有关营养护理或管理质量评价的研究较少，且尚未构建起相应的护理敏感指标体系，难以为临床营养管理提供证据支持。本研究通过文献检索、专家函询遴选食管癌根治术患者术后营养护理评价指标，据此构建护理敏感指标体系，并探究其在食管癌根治术患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2020年1月—2021年9月收治的食管癌根治术患者80例，纳入条件：符合食管癌临床诊断标准；确定行食管癌根治术，且首次手术、术程顺利；临床分期为Ⅰ~Ⅲ期；预计生存时间超过12个月；术前营养风险筛查量表（NRS-2002）评分<3分；可正常认知、沟通；知晓研究项目，且自愿参与。排除条件：存在凝血功能障碍；伴有重要脏器功能异常；合并其他恶性肿瘤；伴有自身免疫性疾病；术后因病情恶化或其他原因退出研究。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，各40例。对照组中男26例，女14例；年龄：68.39±4.29岁；临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例；肿瘤位置：食管上段14例，食管中段 15例，食管下段11例；病理类型：鳞癌35例，腺癌3例，腺鳞癌2例；干预前NRS-2002评分：4.39±1.23分。观察组中男24例，女16例；年龄：69.03±4.18岁；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例；肿瘤位置：食管上段15例，食管中段15例，食管下段10例；病理类型：鳞癌33例，腺癌4例，腺鳞癌3例；干预前NRS-2002评分：4.60±1.08分。两组性别、年龄、临床分期、肿瘤位置、病理类型、术前NRS-2002评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规护理管理模式，护理管理人员参考临床护理规范细化食管癌根治术后营养管理要求，明确术后营养管理重难点，通过集中讨论形式总结护士术后营养护理管理问题，制订改进策略；按术后营养管理流程实施术后营养护理，并在临床护理路径表中如实记录护理执行情况、患者反馈意见，如护理是否执行、护理操作是否规范等，每日上交临床护理路径表，并在周会议上集中讨论，为临床护理改进提供依据。观察组在对照组基础上基于食管癌根治术营养护理敏感指标体系实施护理管理，具体如下：

1.2.1 构建食管癌根治术营养护理敏感指标体系

1.2.1.1 初选护理敏感指标

（1）文献检索策略：①文献检索数据库。美国指南网、Pubmed、Ovid医学外文文献数据库、Medline、英国国家临床医学研究所指南网、CNKI、维普数据库、万方数据服务平台等。②文献检索样式。中文检索样式为“（食管癌/食管癌根治术/食管癌手术）and（营养支持/肠内营养/肠外营养/营养管理/营养不良）and（护理管理/护理质量/护理敏感指标）”，英文检索样式为“（Esophageal cancer/radical esophageal cancer surgery/esophageal cancer surgery） and （nutrition support/enteral nutrition/parenteral nutrition/nutrition management/malnutrition） and （nursing management/care quality/nursing sensitive indicators）”。③文献发表时间。2017年1月—2019年6月。

（2）文献筛选标准：①纳入标准。文献研究对象为食管癌根治术患者；文献研究主题为术后营养护理或管理；文献语言为中英文；文献结构完整、内容充实。②排除标准。无法获取文献全文；文献研究内容相似或重复；专利类、会议类、科技报告类文献。

（3）护理敏感指标提取：研究人员按以上标准对检索文献进行筛选，并阅读文献全文，提取食管癌患者术后营养管理或营养护理评价指标，得到一级指标3个，二级指标12个，三级指标40个。1.2.1.2 编制函询问卷 本研究编制的函询问卷分为3部分，分别为致专家信、专家情况调查、护理敏感指标重要性评分。致专家信以介绍研究目的、研究背景、德尔菲法、问卷填写等内容为主。专家情况调查分为一般情况调查、内容熟悉程度调查、判断依据调查，专家一般情况调查有性别、年龄、工作年限、职称级别等；专家对函询内容的熟悉程度采用5级评价法，有“非常熟悉”“熟悉”“比较熟悉”“不太熟悉”“非常不熟悉”5级[7]，内容判断依据评价项目有工作经验、理论分析、参考国内外有关资料、直觉判断，每项目对应“大”“中”“小”个选项[8]。护理敏感指标重要性评价有“非常不重要”（1分）“不重要”（2分）“一般”（3分）“重要”（4分）“非常重要”（5分）5级，每个指标后均设有“意见补充栏”。

1.2.1.3 组建函询专家组

（1）专家遴选标准：①纳入标准。工作涉及食管癌围术期护理、肿瘤术后营养管理等相关领域；工作年限≥10年；职称级别≥中级；既往参与函询≥1次；知晓研究主题，且有兴趣参与。②排除标准。因病假、产假等原因中途退出。

（2）专家一般情况：共11名，其中男2名，女9名；年龄：46.38±3.59岁；工作年限：14.39±2.04年；职称级别：中级9名，副高级及以上2名；学历：专科8名，本科及以上3名；工作领域：临床护理7名，护理管理2名，临床医疗2名；既往函询经历：1次7名，2次及以上4名。

1.2.1.4 开展专家函询

（1）函询实施步骤：研究以电子邮件形式开展函询，向专家发送第1轮函询问卷，提醒专家函询周期为1周，即1周内完成函询，并返回问卷，接收到专家返回问卷后，研究人员对回收问卷进行整理，剔除“重要性评分<3.5分、变异系数>0.25”的指标，对专家提出的指标修订意见进行整理，据此修订、完善指标，进而得到第2轮函询问卷；按第1轮函询方法、流程开展第2轮函询，根据指标重要性评分、变异系数、修订意见筛选、修订指标，对第2轮函询结果进行分析，专家意见趋于集中，确定函询结束[9-10]。

（2）专家情况调查结果：①专家权威度（Cr）。Cr=（Ca+Cs）/2[11],Ca为指标判断依据，Cs为内容熟悉程度，第1、2轮函询Cs分别为0.883、0.886，Ca分别为0.901、0.906，计算得到Cr分别为0.892、0.896；②函询积极性。第1、2轮函询发放问卷均为11份，回收有效问卷均为11份，回收率均为100%。

（3）函询意见协调程度：采用指标变异系数（CV）、肯德尔和谐系数W表示，CV为标准差与均值之比，CV数值越小则意见协调度越高，本研究中变异系数CV为0.092~0.143；本研究中第1、2轮肯德尔和谐系数W分别为0.389（χ2=48.239，P=0.000）、0.374（χ2=54.835，P=0.000），差异有统计学意义（P<0.05）。

（4）护理敏感指标遴选结果：研究综合两轮专家函询评价、意见，对指标体系进行修订、完善，最终形成的食管癌根治术后营养护理敏感指标体系包含一级指标3个，二级指标9个，三级指标36个，见表1。

表1 食管癌根治术患者术后营养护理敏感指标

1.2.2 食管癌根治术营养护理敏感指标体系的应用 根据食管癌根治术营养护理敏感指标体系开展护理管理，包括护理规范培训、营养护理评价。

（1）营养护理规范培训：结合护理敏感指标编制“食管癌根治术后营养护理培训方案”，确定培训内容重点为“营养状态评估”“营养支持选择”“营养支持护理”，培训形式有案例分析、操作演示，并通过情景主题模拟进行考核。

（2）营养护理评价：参照护理敏感指标评价食管癌根治术患者术后营养管理工作，明确临床护理薄弱点，据此确定护理改进策略、护理培训方案并督促其执行，以提升术后营养管理质量。

1.3 观察指标

（1）营养状况：术后第7天，对食管癌根治术患者营养状况进行评价，评价指标有血清转铁蛋白（TRF，g/L）、白蛋白（ALB，g/L）、前白蛋白（PA，mg/L）；采用NRS-2002量表评估食管癌根治术患者术后营养风险，量表包括3部分内容，分别为疾病状态、营养状态指标、年龄，疾病状态根据疾病类型分为3级，对应分值1~3分，营养状态指标根据近期体重减轻、进食减少或BMI数值分为4级，对应分值0~3分，年龄则根据是否大于70岁分级，分值0~1分，总分为7分，评分越高则营养风险越大[12-13]。

（2）营养管理质量：采用自制的“食管癌根治术后营养管理质量量表”进行评价，量表共有4个维度，分别为营养状态评估、营养支持选择、营养膳食指导、相关症状管理，维度条目数分别为3个、9个、4个、4个，条目评价均采取Likert4级评分法，分值范围0~3分，总分60分，评分大小与营养管理质量高低一致；量表Cronbach’sα系数为0.849。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料表示形式为“均数±标准差”，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后营养状况比较

依据指标体系实施护理管理后，观察组患者TRF、ALB、PA三指标数值均大于对照组，营养风险筛查（NRS-2002）评分小于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后营养状况比较

2.2 两组术后营养管理质量比较

依据指标体系实施护理管理后，观察组营养管理质量量表营养状态评估、营养支持选择、营养膳食指导、相关症状管理4维度评分均大于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后营养管理质量比较

3 讨论

3.1 护理敏感指标体系的应用可改善患者营养状况

本研究在食管癌根治术患者术后营养管理中应用护理敏感指标体系，结果显示，观察组患者TRF、ALB、PA三指标数值均大于对照组，NRS-2002评分小于对照组。本研究经专家函询得到食管癌根治术后营养管理敏感指标基本覆盖术后营养管理全流程，能实现对各环节护理质量的监测，规范术后营养管理操作，有助于改善患者术后营养状况[14]。本研究构建的食管癌根治术后营养护理敏感指标体系中二级指标“营养评估”下设三级指标NRS2002营养风险筛查覆盖率、生化指标评估营养状况覆盖率、营养自我监测表使用正确率、营养不良影响因素筛查执行率、吞咽功能评估监测执行率率、围术期疼痛评估监测执行率，通过NRS2002评价、生化指标检测、营养自测实现对食管癌根治术患者术后营养风险的多维度评估、监测，有助于及时发现营养不良风险，而通过营养不良影响因素筛查，配合吞咽功能评估监测、围术期疼痛评估监测，

能实现对营养不良影响因素的有效管控，能为术后营养提供相应保障。

3.2 护理敏感指标体系的应用能改进营养管理质量

本研究在食管癌根治术患者术后营养管理中应用护理敏感指标体系，结果显示，观察组营养管理质量量表营养状态评估、营养支持选择、营养膳食指导、相关症状管理4个维度评分均大于对照组。本研究构建的食管癌根治术后营养护理敏感指标体系中二级指标“计划实施”下设制订个人性化营养护理方案、营养护理方案落实率等三级指标，能实现对营养护理方案落实、静脉营养液输注护理、肠内营养护理、经口进食喂养等营养护理的有效监督，

确保护理措施落实到位，有助于改善营养管理质量。同时，将三级指标“营养指标（TRF、ALB、PA）”“营养管理质量评分”纳入“结果指标”，据此对食管癌根治术后营养管理质量进行评价，根据评价结果改进临床护理工作，能促进营养管理质量提高[15]。研究根据护理敏感指标制订营养管理方案、护理培训方案，护理培训方案明确了护理培训重难点，保证了护理培训的针对性及有效性，而营养管理方案可为食管癌根治术后营养管理提供依据，确保各项营养管理措施执行率与执行效果，可改进营养管理质量，进而改善患者术后营养状况。综上所述，基于食管癌根治术营养护理敏感指标体系的护理管理模式食管癌根治术患者中的应用，有助于改进术后营养护理质量，改善患者营养状况，降低营养不良风险。