中心静脉导管在超细胰管胰肠吻合中的应用体会

萧岗，陈志良，唐海军

（绍兴市人民医院/浙江大学绍兴医院 肝胆胰外科，浙江 绍兴 312000）

胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹周围病变的标准术式，其解剖关系复杂，切除脏器较多，重建技术困难，术后并发症多且严重，是腹部外科“皇冠上的明珠”。胰十二指肠切除术后的并发症中，胰瘘是最常见也是最严重的并发症之一。胰腺的质地、胰管的粗细、患者的营养状况等都是胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素，而胰肠吻合的重建方式、手术医师的临床经验和技巧决定了术后胰瘘的发生率。因此，对于正常直径甚至超细胰管的胰肠吻合一直是胰腺外科的难点。2018年7月至2022年7月绍兴市人民医院肝胆胰外科对19例行胰十二指肠切除术的患者采用中心静脉导管作为超细胰管支撑管行胰肠吻合，获得了较好的结果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者19 例，男10 例，女9 例，中位年龄67 岁（42～84 岁）。BMI 17.24～32.81 kg/m2，平均（22.72±3.36）kg/m2。病程3 d到5个月。临床症状包括腹痛9例，肤黄、尿黄6例，体检发现胰腺肿物3例，十二指肠肿物1例。伴有肺气肿1例，伴有原发性高血压病5例。入院后经腹部增强CT（17例）、胰腺薄层增强MRI（14例）、超声内镜（2例）检查明确诊断。术前白蛋白30.8～49.5 g/L，平均（40.1±5.6）g/L。具体见表1。

1.2 手术方法

所有患者均行胰十二指肠切除术，按照胰肠、胆肠、胃肠顺序（Child法）重建消化道。胰肠吻合采用导管对黏膜吻合法：超声刀离断胰腺颈部，找到胰管后，用剪刀锐性离断胰管，远端胰管残端尽量留长。游离胰腺断端约1 cm，充分止血。循胰液溢出处找到主胰管，根据主胰管直径选择与之匹配的中心静脉导管作为支撑管，导管头端剪数个侧孔备用。先将金属导丝插入主胰管，沿着导丝将中心静脉导管引入胰管（图1）。Blumgart式胰肠吻合法：第一步，胰腺后壁缝合，用3-0 Prolene大针做贯穿式胰腺全层和对应位置空肠浆肌层“U”字缝合，针距5 mm，缝合3～4 针，先不剪线；第二步，行胰管对空肠黏膜吻合，在离断的空肠袢对系膜侧适当位置用电刀开一小孔，宁小勿大，用5-0 PDS Plus后壁间断缝合3针，将支撑管捆绑固定，抽出金属导丝，将支撑管尾端插入空肠腔内。前壁连续缝合，如胰管太细则间断缝合；最后，利用先前留下的Prolene线缝合空肠前壁的浆肌层，将空肠压向胰腺后打结，包裹胰腺断端的前壁。

图1 中心静脉导管作为胰管支撑管

1.3 术后处理

术后予以抗炎、补液、抑制胃酸、抑制胰酶等对症支持治疗。监测术后第3、5、7天胰肠吻合口周围引流液淀粉酶含量。若术后3 d及以后测得的淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3 倍，则行腹腔持续生理盐水冲洗，根据出入量调整引流管位置或更换引流管。观察胰肠吻合口周围引流液的引流量和颜色，如引流量少于20 mL/d且颜色清亮，拔除引流管。

2 结果

本组19例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。手术时间210～595 min，平均（379.4±96.0）min。其中胰肠吻合时间15～50 min，平均（36.2±9.6）min。术中出血量200 mL（50～1 000 mL）。术后胆瘘2例，生化漏9例，胃排空延迟2例，无术后出血。术后住院时间9～24 d，平均（15.6±4.8）d。具体见表1。

表1 19例患者围手术期临床资料

3 讨论

胰十二指肠切除术是壶腹部周围良恶性肿瘤的首选术式。壶腹部周围的解剖位置比较特殊，有胰头、胆管下段、十二指肠等多个脏器，胰十二指肠切除术不仅要切除病灶，还要完成消化道重建。因此，术后并发症较多，有一定的病死率。自1953年Whipple等开展第一例胰十二指肠切除手术以来，随着超声刀、切割闭合器等手术器械的应用和消化道重建技术的改进，胰十二指肠切除术已经成为一个成熟的常规手术。随着手术量的积累，外科医师的手术技巧也在不断提高，但术后胰瘘的发生率仍然居高不下，国内外相关研究表明发生率在3%～45%不等[1-2]。持续性的胰瘘还可能腐蚀大动脉，导致致命的大出血，也可能局部积聚引起术后胃排空延迟和腹腔感染等并发症。

为了降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率，学者们进行了各种尝试。从传统的胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合，到经过改良的贯穿胰腺纵向“U”形吻合和“一针法”胰管空肠瘘管式吻合等[3]。其中，导管对黏膜的胰肠吻合方式似乎更加被推荐，因为它更符合人体的生理与解剖[4]。胰管支撑管的应用则可以明显降低胰瘘的发生率，这个观点已经被众多学者所认可[5]。于是，各种材质的胰管支撑管被应用于胰肠吻合术。邵洪亮等[6]用脑室引流管作为胰管支撑管；PSK等[7]用婴儿喂养管作为胰管支撑管；也有人用输液器连接管、硬膜外导管等作为胰管支撑管。有些替代导管管径太粗，只能用在扩张的胰管；而有些替代导管质地太硬，虽然容易置入，但也容易戳伤胰管内壁和对侧的空肠壁，甚至出现术后B、C级胰瘘。因此，在遇到胰管较细、甚至超细胰管的病例，我们亟需寻找一种既方便置入又具有柔韧材质的胰管支撑管。

我科在胰十二指肠切除术胰肠吻合中采用中心静脉导管作为胰管支撑管，具有以下优势：（1）中心静脉导管包内有金属导丝，导丝质地硬而壁光滑，容易插入超细胰管。中心静脉导管可以循着金属导丝轻松插入胰管，显著缩短置管时间。其他替代导管则不具有该优势。在胰肠吻合过程中，如果不小心把支撑管拔出，我们依旧可以在导丝引导下将支撑管放置到位。（2）中心静脉导管壁上标有刻度，能够指示插入深度，即使不小心拔出也可以按照刻度指示放置到原先的深度。这点与李秋生等[8]的“变径可测量胰腺导管”有异曲同工之妙。（3）在金属导丝没有抽出的时候进行捆绑固定，导丝可以起到支撑的作用，不会因为捆绑太用力而把支撑管压扁，导致胰液引流不畅甚至无法引流。（4）中心静脉导管材质柔韧、头端圆钝，因此，在插入胰管时不容易损伤胰管黏膜。而其他替代导管往往被术者剪成斜面，在插入胰管时容易刺伤甚至刺破胰管黏膜，导致无法插入甚至引起术后胰腺炎发作。柔软的中心静脉导管尾端亦不容易刺破胰管对面的空肠壁，减少了术后B、C级胰瘘的风险。（5）中心静脉导管型号齐全，一般单腔的有14 G、16 G、18 G、20 G等型号，可选择余地较大。而其他替代导管往往型号单一，碰到管径不符的胰管也只能勉强使用，增加了术后胰瘘的风险。

开腹手术中细小胰管行胰肠吻合时技术难度很大，反而是腹腔镜手术更有优势。张成等[3]把腹腔镜下胰肠吻合时间控制在（35±15）min（包埋式胰肠吻合）与（45±12）min（间断外翻式胰肠吻合）。本组病例尽管都是开腹手术且胰管较细，但我们应用中心静脉导管作为胰管支撑管，压缩置管时间，将胰肠吻合时间控制在15～50 min，平均（36.2±9.6）min，较快地完成了胰肠吻合。经过大量的临床实践，我们认为胰管直径＜3 mm并不是胰管空肠吻合的禁忌，只要选择合适的胰管支撑管，小心谨慎地缝合，同样能完成高质量的胰管空肠吻合。

有学者认为做好胰肠吻合术的标准是没有C级胰瘘[9]，笔者认同此观点。李秋生等[8]研究发现，使用普通胰腺导管进行胰肠吻合后，61例患者中发生B级胰瘘5例、C级胰瘘2例。本组19例患者术后虽有9例（47.4%）胰瘘，但无发热、腹痛等症状，未引起腹腔感染、出血等并发症，经引流后自愈。由此可见，中心静脉导管作为超细胰管的支撑管具有较好的支撑引流效果，可减少B、C级胰瘘的发生。有多项研究一致认为胰腺的质地是术后胰瘘的独立影响因素[10-12]。在本组病例中，5例胰腺质地硬的患者均未出现胰瘘，而14例胰腺质地软的患者中出现了9例生化漏，意味着软的胰腺更加容易引起胰瘘，与文献观点相符。

综上所述，在胰十二指肠切除术中采用中心静脉导管作为超细胰管的支撑管可以缩短置管时间，间接地缩短胰肠吻合时间；且其材质柔韧，既能保证引流通畅，又不易刺穿空肠壁，操作简单、安全。中心静脉导管型号齐全，与超细胰管匹配度高，具有更好的支撑引流效果。因此，采用中心静脉导管作为超细胰管支撑管在胰肠吻合中具有一定的临床意义。