术前临床指标对肝细胞癌患者微血管侵犯分级的预测价值

张璐，任昊桢，施晓雷

（1.徐州医科大学 鼓楼临床学院，江苏 徐州 221004；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科，江苏南京 210008）

原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤，其发病率位居恶性肿瘤第六位，死亡率位居第三位，严重危害人类的生命健康[1]。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，全球每年约有新发病例78.2 万，占原发性肝癌的75%～85%[2]。尽管HCC的治疗方案不断推陈出新，尤其是靶向、免疫等药物治疗，但根治性肝切除仍然是HCC的首选治疗方法。然而HCC的高复发转移特性大大降低了根治性肝切除患者的远期生存率[3]。既往研究证实，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影响HCC根治性肝切除后复发转移和总生存期的独立危险因素[4]。为了降低MVI阳性HCC患者的复发转移率、改善总生存期，临床采用解剖性肝切除，扩大R0切除及术后早期辅助靶向治疗等方法，取得了很好的疗效[5-6]。如何在术前准确预测HCC患者是否存在MVI，是目前仍需解决的问题。通过循环肿瘤细胞检测、先进的影像学检查等方法对预测术前MVI分级已经取得了一定的成果，但这些方法对于硬件设备、技术支持的要求较高，无法广泛推广[7-8]。因此，探索简单易行的临床指标模型对HCC患者行MVI术前预测对于指导手术规划、制定术后辅助治疗方案、预测患者预后等具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年3 月至2022年6 月在南京鼓楼医院肝胆外科收治的579例行根治性肝切除术的HCC患者的临床资料，按手术时间将2017年3月至2020年3月的279例患者归为模型组，2020年4月至2022年6月的300例患者归为验证组。纳入标准：（1）肝切除术后病理确诊HCC；（2）行根治性肝切除手术，即符合R0切除标准；（3）Child-Pugh评分为A级或B级；（4）术前未行HCC相关治疗如分子靶向、免疫等药物治疗，放疗、化疗等；（5）术前均行普美显磁共振检查明确是否存在卫星灶。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤或转移性肝癌；（2）合并严重心脑血管疾病或麻醉禁忌证；（3）临床资料不全。纳入病例一般情况及临床特征见表1。

表1 纳入病例的一般情况及临床特征

1.2 观察指标

（1）一般临床资料：性别、年龄、有无肝硬化、有无乙肝感染等；（2）术前实验室检查：白细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素、血小板计数、C反应蛋白、纤维蛋白原、丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）；（3）术前影像学检查：取腹部增强CT或普美显磁共振的肿瘤最大径、肿瘤数目、肿瘤包膜、卫星灶。其中肿瘤包膜强化为在影像学上表现为门静脉期或延迟期HCC边缘完整环形强化影；无完整包膜为除外完整包膜的所有病例；卫星灶为普美显磁共振显示的肝内卫星型转移灶。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 模型组预测MVI指标的最佳临界值

利用ROC曲线确定术前临床指标预测MVI的最佳临界值。白细胞绝对值＞6.45×109/L、中性粒细胞绝对值＞2.25×109/L、淋巴细胞绝对值＞1.25×109/L、血小板计数＞110.5 g/L（图1）。本研究中ALT＞50 IU/L、AST＞45 IU/L，总胆红素＞34 μmol/L，白蛋白＞35 g/L，C反应蛋白＞8 mg/L，指标界值采用南京鼓楼医院实验室检查正常范围上限。

图1 术前临床指标预测MVI的ROC曲线

2.2 模型组MVI危险因素

本研究模型组男234 例，女45 例，年龄24～87岁，平均（55.7±0.7）岁；HCC单发223例，多发56例。术后病理提示189例（67.7%）MVI阳性，90例（32.3%）MVI阴性。单因素分析显示（表2）：AFP＞400 μg/L、肿瘤数目＞1个、肿瘤最大径＞5 cm、存在卫星灶、有包膜强化与MVI相关。采用逐步向前法对上述指标进行多因素Logistic回归分析结果显示（表3）：肿瘤最大径＞5 cm、肿瘤数目＞1 个、有包膜强化及AFP＞400 μg/L是MVI发生的独立危险因素。

表2 模型组并发MVI的单因素分析[例（%）]

表3 模型组并发MVI的多因素分析

2.3 预测模型构建及验证

若存在AFP≥400 μg/L，肿瘤最大径≥5 cm或肿瘤数目大于1，计3分；若存在有肿瘤包膜强化则分别记2分。采用ROC曲线分析评分模型和组成因素对MVI的诊断价值，预测模型预测模型组术前MVI的曲线下面积（AUC）为0.866，应用Youden’s指数计算预测模型的截断值为4，以该截断值诊断MVI的灵敏度为81.1%，特异度为79.9%（表4，图2）。

图2 预测模型及其组成因素的ROC曲线

2.4 MVI预测模型的验证

验证组男235例，女65例，年龄34～91岁，平均（60.1±0.7）岁，HCC单发278例，多发22例。术后病理提示100例（33.3%）患者MVI阳性，200例（66.7%）患者MVI阴性，以截断值4 预测模型在验证组中预测MVI的AUC为0.815，灵敏度为84.0%，特异度为79.5%（表4，图3）。

表4 预测模型的ROC分析结果

图3 验证组预测模型的ROC曲线

3 讨论

MVI常见于临床HCC患者，是预后不良的危险因素，随着研究的不断深入，其在指导临床决策、预测复发和评估预后方面发挥着不可或缺的临床价值[9]。MVI指微静脉内有成团的癌细胞且周围有明确的内皮细胞环绕，分为三个级别。（1）M0：未发现MVI；（2）M1：近癌旁肝组织中出现且不超过5个MVI，为低危组；（3）M2：近癌旁肝组织中出现或至少有6个MVI，为高危组[10]。MVI已应用于肝移植手术指征判断、手术方式选择、R0切除范围判定和是否使用新辅助化疗[11-12]。而HCC行肝切除治疗的手术切缘目前尚未有公认的标准。美国肝胆胰协会及肿瘤外科学会推荐1～2 cm的手术切缘，但在实际情况下，受切除后肝脏剩余体积、肿瘤与重要大血管的关系等因素的制约，实际往往难以确定合适的R0切除范围[13]。虽然大部分关于HCC肝切除切缘的研究未考虑MVI的因素，强光辉等[14]研究发现，较大手术切缘对于改善MVI阳性组患者的DFS及OS具有统计学差异；而手术切缘对于MVI阴性组患者的预后未表现明显的统计学差异。因此，MVI可以在一定程度上指导临床决策、判断R0切除范围。MVI阳性的HCC患者应在满足肝脏剩余体积的条件下，争取更大的切缘和R0切除范围，以减少肿瘤复发转移可能，提高患者预后。

此外，如何准确在术前判断患者是否存在MVI也是目前临床面临的问题。MVI的诊断金标准为术后病理，虽然肝肿瘤穿刺活检对于MVI的诊断有一定的敏感性和特异性，但仍然处于较低水平，因此临床上缺少无创的准确预测手段，术前难以明确患者MVI的程度和分级[15]。目前，关于MVI术前预测的研究大多局限于影像学检查，且基于这些理论的研究结论存在较大偏差，因为不同影像学判读人员对于MVI的判断存在差异，导致术前诊断MVI的准确性降低[16-17]。因此，基于临床的术前预测MVI的相关指标获得了广泛关注，包括AFP、microRNA、循环肿瘤细胞等，它们对MVI的诊断都具有一定的价值[18]。

单个因素预测MVI往往存在敏感度和特异度相对较低的问题，通过建立预测模型可以综合多个因素，提升诊断效能。Cucchetti等[19]使用特定的软件通过AFP水平、肿瘤数目、大小和体积等临床指标，建立的预测模型可有效预测MVI的发生，但方便性和推广性受限。Lei等[20]发现肿瘤最大径、数量、包膜、AFP、血小板、HBV-DNA载量和典型影像学动态变化图像这7 个因素跟MVI的发生相关，以此建立的MVI预测模型，其敏感度、特异度分别为73.5%、76.6%，但仍具有较大的限制性。黄晨军等[21]通过年龄、血小板、白蛋白、IgAFP、AFP-L3、异常凝血酶原等指标构建的诊断模型，其敏感度、特异度分别为72.70%、62.00%，然而Logistic回归方程运算复杂，不方便临床应用，且其预测的特异性相对较低。

本研究多因素回归分析结果显示：肿瘤数目、肿瘤最大径≥5 cm、AFP＞400 μg/L、肿瘤包膜强化等术前临床指标均是MVI的独立预测因子。血清AFP作为预测早期MVI的重要血清学指标已得到广泛认可，Zhao等[22]研究结果显示截断值为400 μg/L，对MVI均有较好的预测效能，与本文研究结果相符。Eguchi等[23]研究证实提出肝癌肿瘤最大径＞5 cm是预测MVI的危险因素，与本研究多因素结果相同，随着肿瘤最大径增大MVI发生的风险也会随之增加。这可能是由于肿瘤血管为肿瘤生长提供营养，改变免疫微环境，加速肿瘤的恶性进程导致[24]。Banerjee等[25]研究显示肿瘤数量越多，MVI存在的可能性越大，提出MVI通常与肿瘤负荷有关。Wang等[26]的一项纳入469例HCC患者的回顾性研究发现肿瘤包膜是否强化是预测MVI的独立危险因素，并且与患者预后相关，本研究进一步验证了上述观点。根据回归方程分析，由上述四种因素构成的评分预测模型，并通过ROC曲线分析发现此评分预测模型对MVI诊断的敏感度和特异度可达到81.1%和77.9%，验证组的敏感度为84.0%和特异度79.5%，高于上述任一预测因子单独应用。此外，本研究预测模型的各个构成因素均为术前简易可得的临床指标，具有较好的实用性、推广性和临床诊断价值。

综上所述，本研究通过临床特征指标进行统计分析，构建基于AFP水平、肿瘤最大径及数目、包膜强化的预测模型可有效判断术前是否合并MVI，筛选高危复发人群，对于指导临床决策、全面术前预后评估具有重要参考价值。