腹腔镜肝切除术肝静脉系统出血的原因及预防处理策略

于毅，谢敖文，王攀，赵春博，彭欣然，刘升辉

（郴州市第一人民医院 肝胆外科，湖南 郴州 423000）

随着国内各大中心的积极推广，腹腔镜肝切除手术逐步在地市级医院开展，而且腹腔镜肝切除手术种类也逐渐从最开始的腹腔镜下肝局部切除及左肝外叶切除过渡到腹腔镜下左半肝切除、腹腔镜下右肝后叶上区切除等手术类型[1]。郴州市第一人民医院肝胆外科自2016年8月开始行腹腔镜肝切除手术，目前手术方式基本涵盖所有腹腔镜肝切除手术种类，截止2022年8月我们共开展腹腔镜肝部分切除手术380例。在腹腔镜肝切除手术过程中，出血是最大的风险，严重时可导致灾难性后果，也是腹腔镜肝切除中转开腹最重要的一个原因。由于第一肝门阻断技术的应用，肝静脉系统出血成为腹腔镜肝切除手术中最重要的出血原因。在380例腹腔镜肝切除手术中，共发生肝静脉及大的属支大出血28 例，肝静脉筛孔出血、Hem-o-lok夹脱落等肝静脉系统小出血则部分手术中均会遇到，也较容易处理[2]。本文结合我科实际腹腔镜肝切除手术操作，总结腹腔镜肝切除术过程中遇到的肝静脉系统出血病例，并阐述肝静脉出血的原因及相关预防处理策略，现报道如下。

1 超声刀使用习惯及手法错误（共发生4例）

1.1 发生原因

在腹腔镜肝切除过程中，超声刀是主要的切肝武器。超声刀对于直径小于5 mm的动脉凝闭效果很好，但对于静脉系统特别是大的肝静脉分支，直接以超声刀带功率操作，只会损伤肝静脉，形成大的出血，严重时会形成危险的气体栓塞。复盘手术录像，部分医师使用超声刀手法错误，最常见的错误就是以超声刀夹住大块肝组织，不管前方有无管道及肝静脉系统，直接带功率切肝，期望以超声刀的凝闭功能来止血[3]。如此，则遇到大的肝静脉及属支很容易将肝静脉打破引发大出血（见图1～3）。还有个别医师每次用超声刀切开一段肝组织后，习惯性地在最后再用超声刀往前分离，以为这样可以更好地加快切肝速度，但在肝静脉大的属支及肝静脉根部的时候，这样操作容易损伤肝静脉，进而形成危险的气体栓塞[4]。

图1 超声刀夹住左肝静脉根部，此时超声刀不看夹闭的组织情况，直接凝闭

图2 画圈处为左肝静脉汇入下腔静脉的入口，此时出现一大的破口

图3 左肝静脉根部及下腔静脉大出血，继而引发气体栓塞，患者血氧饱和度下降，心率下降，后麻醉科协同抢救，肝静脉破口缝合成功后血氧饱和度逐渐恢复，心率逐渐恢复正常，患者最终顺利出院（具体手术视频见OSID中“左肝静脉根部大出血”）

1.2 预防方法

改变错误的操作手法。超声刀在腹腔镜肝切除中的正规使用手法，就是“小口钳夹，小步慢走”[5]。还有一种手法是我们在临床工作中体会，以不带功率的超声刀夹碎肝组织后退出超声刀，看夹碎的肝组织中是否有管道，如无管道结构，再用超声刀凝闭已经破碎的肝组织，形成一个“进-退-进”的三部曲节奏，具体超声刀用法见本文OSID中“超声刀用法-个人体会”视频。

1.3 出血处理对策

如因手法错误引起肝静脉系统出血，最重要的是迅速以小弯钳夹住破口，同时将上下缘的肝组织廓清，显露出肝静脉破口，视术中情况采用Hem-olok夹或钛夹夹闭破口；亦可采用镜下缝合的方法将肝静脉破口缝合止血[6]。

2 Hem-o-lok夹使用不当（共发生5例）

2.1 发生原因

在显露部分肝静脉特别是较大的肝静脉属支后，未完全以大弯钳将肝静脉上下缘掏空，直接上Hem-o-lok夹，结果造成Hem-o-lok夹部分夹闭肝静脉；因为Hem-o-lok夹前端锁扣的存在，反而将肝静脉撕开一个大的破口，造成肝静脉汹涌大出血[7]。见图4～5，具体手术视频见OSID中“未掏空静脉上Hem-o-lok夹”。

图4 画圈处为左肝静脉，开始有小的出血，白色Hem-o-lok夹准备夹闭左肝静脉

图5 画圈处破裂口为Hem-o-lok夹未完全夹闭后形成的破口，夹子已取出

2.2 预防方法

当显露部分肝静脉壁后，一定要将肝静脉上下缘彻底游离；对于较大的肝静脉属支，最好是用4号丝线结扎后再上Hem-o-lok夹，这样上夹效果最确切。

2.3 出血处理对策

由于破口较大，较好的止血方法还是左手以小弯钳夹住破口，右手镜下缝合止血。

3 切割缝合器爆钉出血（共发生4例）

3.1 发生原因

切割缝合器切割的肝组织太多太厚，在切割闭合之前未将肝组织打薄。

3.2 预防方法

在离断肝静脉时，肝静脉周围的肝组织一定要打薄[8]。在肝胆管结石患者手术中，一定要将肥大的肝蒂切开，取出肝蒂内的结石，切忌将带有结石的肝蒂与肝静脉一起切割；由于肝蒂内有结石，切割缝合器将无法闭合，反而容易将肝静脉割破引起大出血（图6）。

图6 切割缝合器爆钉后缝合止血

3.3 出血处理对策

肝静脉断端爆钉后的出血可以用4-0 Prolene血管缝线从头端开始来回连续缝合，最后将结打在静脉头端。

4 肝静脉筛孔出血（部分手术会发生）

4.1 发生原因

因长期结石反复发作引起肝组织萎缩，导致肥大的肝蒂紧贴肝静脉主干或肝恶性肿瘤紧靠肝静脉主干[9]。将肥大的肝蒂或肿瘤从肝静脉主干上剥离，不可避免地会损伤肝静脉小的分支，从而形成肝静脉筛孔，引起出血。还有一种原因，就是现在各大腹腔镜肝切除中心直播手术频繁，不少基层医院也想达到那种全程裸露肝静脉主干的效果，刻意去全程显露肝静脉。

4.2 预防方法

非肝组织萎缩的肝胆管结石患者及良性肿瘤患者，在行腹腔镜肝切除时，不必刻意去全程显露肝静脉，能够顺利地完成手术，对于基层医院和初期开展腹腔镜肝切除的医师来说，已经算是合格了。肥大肝蒂引起的肝蒂与肝静脉纠缠，只能一点点将肥大的肝蒂从肝静脉上缓慢剥离。而对于肝脏恶性肿瘤患者，能够切缘保持1 cm以上，肝静脉主干上留有一层薄薄的肝组织反而更加安全，手术时间更短，出血更少[10]。因为基层医院肝恶性肿瘤患者数量较少，每例患者的年龄、心脏功能、身体状态，以及麻醉师对于中心静脉压的理解都不一样，切忌为了手术漂亮刻意显露肝静脉而增加手术风险和手术难度。

4.3 出血处理对策

对于肝静脉筛孔的出血，可以视术中情况决定具体处理措施。如果中心静脉压不高，可以采取双极电凝烧灼（见图7～8）或者填塞止血纱布的方法[11]。如果中心静脉压比较高，筛孔撕裂比较大，那么就必须采取镜下缝合的方法。

图7 画圈处为中肝静脉筛孔引起出血

图8 双极电凝止血成功

5 肝静脉位置病理性变异（共发生4例）

5.1 发生原因

多见于肝胆管结石患者[12]，如S2肝静脉与肥大的充满结石的S2肝蒂融合在一起，由于肝静脉与肥大的肝蒂在腹腔镜视野上都是银白色，在打开S2肝蒂取出肝内胆管结石的时候很容易同时将S2肝静脉切开，造成大出血（见图9～10）。左半肝全肝结石合并左半肝萎缩的患者，CT检查看起来左半肝都萎缩了，似乎手术容易实施；其实“麻雀虽小五脏俱全”，此时中肝静脉与萎缩的左半肝Glisson蒂反复纠缠，稍有不慎容易将肝中静脉损伤。具体手术视频见OSID中“肝静脉位置病理性改变导致大出血”、“肝胆管结石左肝外叶萎缩肝静脉出血缝合”及“肝静脉属支出血缝合失败”。

图9 画圈处为超声刀将增生的2 段肝蒂与左肝静脉一起切割

图10 画圈处为左肝静脉的巨大破裂口

5.2 预防方法

术前反复阅读CT片，如果患者S2段有结石，且S2段胆管明显扩张，特别小心S2肝静脉可能会紧贴肥大的S2肝蒂。如果患者左半肝因为结石而萎缩（见图11～13），更要小心中肝静脉与肥大的Glisson蒂的纠缠。此时在超声刀使用上特别注意，将非功能面朝下，小口钳夹后再松开，看清楚没有肝静脉后再使用超声刀离断肝组织，同时应用推、拨、冲水后吸引等方法，尽可能轻柔地显露出肝静脉，避免造成肝静脉大的破口。

图11 画圈处实际为增生的肝蒂与肝静脉融合在一起，超声刀直接离断

图12 画圈处破口为左肝静脉根部破口

图13 画圈处为鲜血自破裂口迅速涌出

5.3 出血处理对策

小的筛孔出血，可以采取电凝、止血纱布填塞、缝合等方法处理。如为大的破裂口，需立即左手钳夹住破裂口，右手单手缝合大的破口止血。如果助手配合熟练，也可以助手夹住破裂口等待主刀缝合。

6 Hem-o-lok夹脱落（部分手术会发生）

6.1 发生原因

多见于直径较小的肝静脉属支被Hem-o-lok夹夹闭，后随着手术的进行，肝脏不停翻动、牵拉，待手术快结束时突然出现肝静脉属支出血并发现Hemo-lok夹脱落[13]（见图14）。比较危险的是肝短静脉的Hem-o-lok夹脱落，可能会引起下腔静脉大出血。

图14 画圈处为夹闭小肝静脉属支的Hem-o-lok夹脱落

6.2 预防方法

对于直径小于3mm以下的肝静脉属支，可以用超声刀直接凝闭；如果还有出血，可以双极电凝烧灼止血。对于比较关键位置的肝静脉属支如肝短静脉，可以采取先结扎或先钛夹夹闭再上Hem-o-lok夹的方法，减少出血的风险。

6.3 出血处理对策

肝断面小的属支的出血可以双极电凝烧灼或止血纱布填塞止血。位于肝短静脉的出血还是要镜下缝合，或者再次以钛夹夹闭止血。

7 腹腔镜视野的错觉导致的肝静脉损伤（共发生3例）

7.1 发生原因

在尾侧入路腹腔镜肝切除手术进行靠近肝静脉根部的关键操作时，使用2D腹腔镜时，如果此时患者低中心静脉压技术做的很好，肝左静脉等大的肝静脉属支从腹腔镜视野看起来就像是一条直线（见图15～16）[14]，很容易让术者以为是一条很小的肝静脉分支，直接用超声刀凝闭导致大出血。

图15 左肝静脉裸露（塌陷期），侧面看像一条直线

图16 左肝静脉裸露（充血期），此时可以看到血液在肝静脉里搏动

7.2 预防方法

改用3D腹腔镜或者到肝静脉根部附近时注意出现一条直线样的小静脉，可以将镜头上下变换方位仔细查看该小静脉，明确真正的静脉宽度后再行相应处理。

7.3 出血处理对策

对于肝静脉破口，可以用钛夹暂时夹闭后再行腹腔镜下缝合处理。

8 助手牵拉肝脏导致肝静脉撕裂出血（共发生3例）

8.1 发生原因

当肝脏创面切开超过一半面积时，此时拟切除面游离度越来越大，当在分离肝静脉主要属支或主干时，一助手一抖或者突然用力调整体位的时候有可能会出现肝静脉突然撕裂大出血[15]。见图17～18，具体手术视频见OSID中“一助牵拉力量大引起出血”。

图17 助手牵拉肝脏，此时粗大的右肝静脉属支无出血

图18 助手用力不当，突然引起大出血

8.2 预防方法

在整个手术过程中，一助一定要全神贯注，牵拉肝脏时保持适当的张力，不能一下子突然发力或者调整体位，调整体位之前与主刀充分沟通。

8.3 出血处理对策

撕裂时破口往往较大，主刀或者一助可以用小弯钳夹住破口，再在镜下行缝合止血。

9 肝静脉裸露于肝脏表面（共发生2例）

9.1 发生原因

当合并肝胆管结石导致左肝外叶萎缩或切除胆囊时遇到裸露在胆囊床表面的肝中静脉属支时，容易误认为是结缔组织或粘连带[16]，直接用超声刀切开，导致大出血。或膈静脉汇入表浅的肝静脉根部时，在以电凝钩游离时容易损伤肝静脉导致大出血，严重时导致气体栓塞。

9.2 预防方法

在游离左肝外叶时，接近肝静脉根部时要特别小心，看是否增生的结缔组织为变异的左肝静脉。怎么判断组织为左肝静脉？第一，看Artius管是否汇合；第二，看膈静脉是否汇入，如果同时有Artius管和膈静脉汇入，考虑是变异的肝静脉[17]（见图19）。同时可以等待3 min，看是否有搏动。胆囊床肝静脉属支大出血，则表现为游离胆囊过程中突然有大量血液涌出（见图20），此时考虑胆囊床可能有裸露的肝静脉属支。具体手术视频见OSID中“胆囊床肝静脉分支出血”及“6段肝血管瘤出血（血泊中缝合）”。

图19 画圈处为左肝静脉在肝外全程裸露（充血期）

图20 画圈处为裸露在胆囊床的中肝静脉属支破裂大出血

9.3 出血处理对策

胆囊床肝中静脉属支出血可用小纱条压迫止血，同时以吸引器快速吸引血液，待视野清晰后以4-0的血管缝线长针缝合止血，往往破口不会特别大，缝合8 字即可止血。如果是在游离左肝外叶或右肝时导致肝静脉破裂大出血，此时最危险的并发症不是大出血，而是气体栓塞。此时需要主刀或助手快速以小弯钳夹闭破裂口，同时以血管缝线缝合止血。

10 肝静脉侧壁灼伤（共发生3例）

10.1 发生原因

有3 例腹腔镜肝切除病例在手术过程中突然发现肝静脉大破口，同时鲜血喷涌而出（见图21）。快速缝合止血后百思不得其解。仔细复盘手术录像，发现在破裂的肝静脉附近曾有超声刀烧灼肝组织的动作，考虑是否为超声刀的热凝效应导致肝静脉侧壁的破裂大出血[18]。具体手术视频见OSID中“腹腔镜肝7 段切除右肝静脉属支出血”和“左肝静脉分支出血（一助缝合）”。

图21 画圈处为同一位置突发右肝静脉属支破裂大出血

10.2 预防方法

在靠近肝静脉主干或根部时，超声刀的使用要特别小心；特别是在肝静脉根部一定小心使用超声刀，切忌带着功率反复吸刮肝组织，容易造成肝静脉侧壁破裂。另外，如果超声刀长时间带功率操作，最好是半个小时左右就在生理盐水里面激发，以水温降低超声刀刀头的温度。

10.3 出血处理对策

以小弯钳快速夹住破裂口，同时镜下缝合止血。注意可以先用钛夹部分夹闭破裂的肝静脉，避免大量气体栓塞的形成。

11 讨论

常见的肝静脉筛孔出血，通过电凝止血、止血纱布覆盖，对于大部分患者都可以起到很好的止血效果。少部分患者中心静脉压控制困难，可以请麻醉医师降低中心静脉压力，必要时缝合止血。预防Hem-o-lok夹脱落，最重要的就是小的肝静脉属支可以直接以超声刀凝闭无需上夹。对肝静脉使用Hemo-lok夹一定要注意彻底掏空周围肝组织，未掏空肝组织直接上Hem-o-lok夹容易将肝静脉夹破引发大出血。肝胆管结石引起的病变侧肝实质萎缩、Glisson蒂增厚是引起肝静脉解剖位置变异的最主要原因，肝静脉主要属支及主干往往与Glisson蒂纠缠融合在一起，随意切开容易导致肝静脉破裂大出血，并引起气体栓塞等严重并发症。术中需要仔细辨认，采取“推、拨、吸、扯”等不同手法将肝静脉与Glisson蒂组织分开，才能避免肝静脉破裂的发生。对于恶性肿瘤而言，基层医院行腹腔镜肝切除可以在肝静脉表面留一层薄薄的肝组织，第一可以避免因为分离肝组织的过程中“拔倒刺（细小的肝静脉分支）”将肝静脉小裂口撕成大破口；第二可以减少超声刀对于肝静脉侧壁的灼伤引发大出血。片面追求肝静脉全程裸露对于基层医院来说，患者的体质、麻醉团队的低中心静脉压、手术团队的配合不一定能够达到上级医院的技术水准，容易造成肝静脉主干的误伤引起大出血。使用直线切割缝合器需要注意拟切割的肝静脉及Glisson系统周围组织一定要清空，切忌肝组织比较厚实的时候迫不及待地使用切割缝合器，否则容易出现“爆钉”及“切割组织不成功又无法退刀”的灾难性后果，必要时要开腹进去取出嵌顿在肝组织内的切割缝合器。

总的来说，腹腔镜肝切除对于基层医院手术难度大、风险高，需要麻醉科、手术室等各个科室的高度支持配合才能完成。笔者总结的上述肝静脉系统出血原因只是腹腔镜肝切除大出血的一部分原因，起到“抛砖引玉”的作用。真正做好腹腔镜肝切除及应对术中的各种肝静脉系统出血需要系统地学习及训练：各种线上会议及手术直播可以起到很好的教学作用；模拟腹腔镜的训练是手术实战的基础；术后手术录像的反复复盘及总结是应对术中肝静脉系统大出血的关键。综合上述所有方面才能够很好地开展腹腔镜肝切除手术，处理好术中肝静脉系统的出血。