ERBD+LCBDE与ENBD+ERCP/EST在胆总管结石合并中重度急性胆管炎中的近期疗效对比

鲁为朋，孙礼侠，王晨，刘志刚

（华东师范大学附属芜湖医院，安徽 芜湖 241000，1.肝胆外科，2.急诊外科）

中重度急性胆管炎（acute cholangitis，AC）属于急性胆道感染较为严重的类型，临床上最常见的病因为胆总管结石（common bile duct stone，CBDS）[1]。东京指南2018（Tokyo Guidelines 2018，TG18）及国内指南（2021版）均建议中重度急性胆管炎尽早行胆道引流，待全身状况稳定后二期进行病因治疗[2-3]。胆道引流首选的方式为经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），推荐应用内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或内镜下胆道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）[2-3]。患者病情稳定后，二期行内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）或腹腔镜下胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）属于两种比较理想的取石手段。ERCP/EST是非常有效的治疗胆总管结石的方法，然而仍有10%～15%的胆总管结石经常规ERCP难以清除，主要是因为结石较大（长径≥15 mm）、多发（≥3枚）、充满型或嵌顿性结石[4-5]。本课题组对19例胆总管结石合并中重度急性胆管炎患者采取ERBD+LCBDE的治疗方案，并与同期25例行ENBD+ERCP/EST治疗的病例进行对比，分析近期疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析华东师范大学附属芜湖医院肝胆外科、急诊外科2020 年1 月至2021 年6 月收治的胆总管结石合并中重度急性胆管炎患者44例。其中19例行ERBD引流，待病情稳定后二期行LCBDE治疗，作为研究组（n=19）；25 例行ENBD引流，待病情稳定后二期行ERCP/EST治疗，作为对照组（n=25）。纳入标准：（1）符合TG18诊断标准，符合中重度急性胆管炎[6]。重度：伴有一个及以上器官功能衰竭；中度（≥2项内容）：体温≥39 ℃，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，总胆红素≥5 mg/dL，低蛋白血症＜0.7×正常范围的下限，年龄＞75岁；（2）影像学检查（B超、CT或者MRCP）提示存在胆总管结石，胆总管扩张≥8 mm；（3）胆总管结石长径≥15 mm或结石数且≥3 枚；（4）心肺等功能能耐受手术、ERCP。排除标准：（1）肝内胆管结石或良恶性肿瘤等导致的急性胆管炎；（2）轻度急性胆管炎；（3）既往行ERCP/EST或胃肠重建手术（毕式Ⅱ吻合、胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除术等）；（4）严重的心肺功能不全，不能耐受手术。

1.2 术前准备

入院后对所有患者立即禁食、禁水、抗感染、液体复苏等对症治疗，重度患者生命体征不平稳给予呼吸、循环系统支持治疗，急诊完善感染性指标、生化、凝血功能、术前四项检查（乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）、心电图、胸部CT等排除禁忌证。

1.3 治疗方法

研究组（ERBD+LCBDE）：监测生命体征，术前镇静、镇痛，经口送入十二指肠镜找到十二指肠乳头，镜头对准乳头开口，插管成功后造影见胆总管结石。顺导丝置入7.5～8.5 Fr塑料圣诞树胆管支架，支架头端越过于结石上方，尾端显露在乳头外，胆汁流出通畅。4～6 周后行LCBDE。LCBDE手术大致过程：患者仰卧位，全麻后消毒、铺巾。脐下置入腹腔镜，探查腹腔。若合并胆囊结石先行胆囊切除后放入胆囊袋，暂时置于肝肾隐窝。充分游离胆总管前壁粘连及表面浆膜，纵行切开胆总管约1.5 cm，显露胆道支架并取出。纤维胆道镜取出结石，向上探查至2 级肝管，向下确认Oddi括约肌功能良好。置入T管一根，4-0 可吸收缝线间断缝合T管可靠，自腹壁引出T管给予加压注入生理盐水，确认创面及T管缝合处无胆漏。右上腹网膜孔置引流管一根，缝线固定引流管及T管。根据引流液情况，术后3～6 d拔除腹腔引流管，术后6～8周视窦道情况行T管造影或胆道镜检查。

对照组（ENBD+ERCP/EST）：监测患者体征，术前镇静、镇痛，经口送入十二指肠镜找到十二指肠乳头，镜头对准乳头开口，插管成功后造影，置入鼻胆管一根至肝门部胆管。病情稳定（3～7 d）后行Oddi括约肌切开术，应用网篮尽可能取净结石，放置鼻胆管。3～7 d后行鼻胆管造影，无结石残留，拔除鼻胆管。结石残留再次行ERCP取石。

1.4 观察指标

对比两组术前患者一般资料、胆道引流前后肝功能[总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）、碱性磷酸酶（ALP）]及感染性指标[白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]；对比分析两组疗效，指标包括：住院总时间、住院总费用、一次性结石取净率、取石成功率、近期并发症发生率等近期疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较

两组在年龄、性别、体质量指数（BMI）、急性胆管炎严重程度、临床症状与体征（腹痛、发热、黄疸）、内科疾病史（高血压病、糖尿病、心脏疾病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病）、胆道手术史、结石数目、结石最大径、胆总管直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组术前肝功能（TBIL、ALT、γ-GTP、ALP）及感染性指标（WBC、CRP、PCT）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、3、4。两组基线一致，具有可比性。

表1 两组术前一般资料比较

2.2 两组胆道引流术后比较

组间比较：胆道引流术后3 d肝功能（TBIL、ALT、γ-GTP、ALP）及感染性指标（WBC、CRP、PCT），差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较：术后3 d肝功能和感染性指标均较本组术前明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2、3、4。

表2 两组胆道引流前后感染性指标（WBC、CRP、PCT）比较

表3 两组胆道引流前后肝功能指标（TBIL、ALT）比较

表4 两组胆道引流前后肝功能指标（ALP、γ-GTP）比较

2.3 两组近期疗效比较

两组住院总时间、住院总费用、取石成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组一次性结石取净率高于对照组（94.74%vs64.00%），且近期并发症发生率低于对照组（10.53%vs44.00%），差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表5。研究组近期并发症包括1 例ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）、1例LCBDE术后胆漏；对照组近期并发症包括8例PEP、1例出血、2例鼻胆管脱落（1例不能耐受自行拔除、1例不慎脱落）。

表5 两组近期疗效比较

3 讨论

中重度急性胆管炎（AC）治疗的关键是快速解除梗阻并保持引流通畅，为下一步治疗创造条件。ERCP是无创性胆道引流的首选，TG18 及国内指南（2021版）强烈推荐应用ENBD或ERBD，待病情稳定后，再二期行内镜或手术治疗[2-3]。但相关指南均未明确指出何种组合方式最优，ERBD+LCBDE的组合方式目前罕有报道。因此本研究通过比较ERBD+LCBDE与ENBD+ERCP/EST治疗胆总管结石合并中重度急性胆管炎的疗效及安全性，希望为胆总管结石长径≥15 mm或结石数目≥3枚、合并中重度急性胆管炎的患者提供诊疗思路。

内镜下胆道引流包括EST、ENBD、ERBD。EST可以在胆道引流的同时取出结石，但易发生出血、穿孔的风险，不推荐用于中重度急性胆管炎、凝血功能异常和口服抗凝药物的患者[2-3]。ENBD和ERBD相对简单、快速、有效，研究表明两者治疗急性胆管炎的安全性、有效性没有明显差异[7]。本研究中两组患者分别经ENBD、ERBD引流后，临床症状均得到有效缓解，与文献结论一致。笔者结合文献，总结ENBD和ERBD的优缺点[7-9]。ENBD优点：（1）能观察胆汁的引流量和性状；（2）胆汁培养取材方便；（3）鼻胆管造影可了解胆管情况；（4）管腔堵塞时，能够胆道冲洗。ENBD缺点：（1）经鼻置管不适感明显，易拔管、脱落；（2）胆汁丢失导致内环境紊乱；（3）鼻胆管不慎扭曲、对折导致导管堵塞；（4）长期带管时，生活质量下降。ERBD优点：（1）将胆汁引流至十二指肠内，贴近生理状态；（2）无带管的痛苦，不影响正常的生活；（3）可能会使大结石变得更小、碎裂（结石与内支撑管长期摩擦后体积缩小），甚至自动排石可能。ERBD缺点：（1）支架堵塞，需要二次干预；（2）无法观察到胆汁引流量及性质；（3）再发胆管炎；（4）支架移位、脱落。ERBD早期并发症包括高淀粉酶血症、PEP、胆管炎、穿孔和出血；远期并发症包括支架阻塞、迁移，多发生在术后3～6个月[9]。预防远期并发症需要3～6个月后再次更换支架，不适合作为一项永久性治疗手段。Sohn等[10]认为，放置支架早期并发症发生率较低。早期并发症多因ERCP过程中行EST、球囊扩张、网篮取石术等复杂的操作过程导致，而ERBD本身组织伤害程度小，早期并发症发生率很低，二期手术治疗能够避免支架远期并发症的发生。综合ENBD和ERBD的优缺点，一期胆道引流选择ERBD作为临时性的手段可以快速降低炎症反应，促进肝功能恢复，患者耐受性好。另外，支架可能会使大结石变得更小、碎裂[8-9]，为二期LCBDE彻底清除结石提供桥梁。充分发挥ERBD优势控制胆道感染，二期再确定性手术，也比较符合损伤控制理念[11]。

二期祛除结石，ERCP/EST和LCBDE是两种较为理想的微创治疗策略。ERCP/EST基础上发展的取石术，包括乳头球囊扩张术、机械碎石术等能增加结石清除率，但可能会破坏Oddi括约肌，增加术后并发症发生率，包括出血、穿孔、PEP、结石复发和频繁发作的胆管炎等[12]。胆总管结石≥15 mm或结石数目多，内镜下取石操作难度大，技术要求高，反复取石操作容易造成十二指肠乳头水肿，导致取石不净及增加并发症发生率[13]。随着腔镜技术的成熟，外科医师更倾向选择LCBDE治疗胆总管结石，不仅具有较高的结石清除率，并且可以防止Oddi括约肌的破坏，降低并发症发生率[14-15]。Gad等[14]回顾性分析21例在ERCP失败后接受LCBDE治疗的困难胆总管结石患者，结石清除率达到95.2%；研究认为这类患者可以从LCBDE中受益，可以提高结石清除率，减少并发症发生。Ma等[15]总结了一项单中心8年的临床经验，结论显示无论是结石清除率、并发症发生率，还是成本效益，LCBDE对困难性胆总管结石具有更好的优势，是一种更为安全、可靠的方法。本研究结果显示，ERBD+LCBDE比ENBD+ERCP/EST具有更好的结石清除率（94.74%vs64.00%，P=0.041）、更低的并发症发生率（10.53%vs44.00%，P=0.016），而住院总时间、住院总费用相当（均P＞0.05）。虽然两组取石成功率对比无统计学差异（P=0.337），但是对照组有3例患者EST取石困难，更改为LCBDE治疗，因此笔者认为，针对胆总管结石长径≥15 mm或结石数目≥3枚、合并中重度急性胆管炎的患者，ERBD+LCBDE可能是一种更为理想的组合治疗方法。

综合上述分析，ERBD+LCBDE、ENBD+ERCP/EST两种方案治疗胆总管结石（结石长径≥15 mm，或结石数目≥3枚）合并中重度急性胆管炎均安全有效，但ERBD+LCBDE较ENBD+ERCP/EST在一次性结石清除率、近期并发症发生率方面更具优势。本研究缺点是随访时间较短，不能评估两种治疗方案长期疗效，这是本课题组下一步的研究目标。