经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法在腹腔镜解剖性肝中叶切除术中的应用

陈雪芳，熊子慧，叶青，王剑一，何军明，郑志鹏

（广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院 肝胆外科，广东 广州 510120）

自Reich教授在1991 年报道首例腹腔镜肝切除术以来[1]，随着腔镜器械的发展和外科技术的成熟，国内外关于腹腔镜肝切除的技术日益成熟，腹腔镜治疗肝癌的安全性和有效性逐渐被认可[2-4]。腹腔镜肝切除术中离断肝实质对出血的控制一直是困扰外科医师的难题。为了最大限度减少术中出血，临床上出现了如Pringle法、全肝血流阻断法、区域血流阻断法、降低中心静脉压法[5]等多种方法技术。广东省中医院在前期积累腹腔镜肝切除的手术经验基础上，腹腔镜解剖性肝中叶切除术（laparoscopic central hepatectomy，LCH）得到常规化、流程化的开展[6-7]。同时，为了减少术中出血，我们尝试将不同的入肝血流阻断方法应用到该手术中。现回顾性分析广东省中医院由同一手术团队开展的LCH 25例临床资料，对比经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法与Pringle法在LCH中的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年7 月至2021 年5 月我院肝胆外科同一医疗团队实施的LCH病例。纳入标准：（1）年龄40～80岁；（2）行根治性手术切除，符合R0标准[8]；（3）肝功能Child-Pugh（CP）分级为A或B级，无严重的肝硬化；（4）术后病理学检查证实均为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。排除标准：（1）有肝外转移病灶；（2）门静脉主干及重要分支侵犯；（3）合并其他手术（如脾切除术）；（4）术前合并心、肺、肾等其他器官的重大基础疾病。本研究共纳入25例患者，术中采取经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法12例（A组），术中采取Pringle 法13例（B组）。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，“人”型体位，头高脚低30°，左侧卧位25°，经食道超声全程监控下腔静脉和肝静脉充盈和进气情况，肝切除过程采用控制性低中心静脉压技术。于脐右侧旁开2 cm切口置入观察孔Trocar并建立CO2气腹，分别在右侧肋缘3 cm下与锁骨中线交界处、右侧第8～10 肋间隙与腋前线交界处、正中线剑突下1cm处、正中线脐上2 cm穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar 。

离断肝圆、镰状韧带至充分显露下腔静脉陷窝，术中超声定位肝中叶肿瘤边界及了解有无肝内转移，定位主要肝静脉走行初步确认肝中叶界限。切除胆囊。

A组：向头侧牵拉肝圆韧带，绕过肝十二指肠韧带预置12 Fr导尿管自制第一肝门阻断带（图1A），充分显露肝十二指肠韧带及肝方叶处纤维组织，暂时阻断第一肝门阻断带，钝性分离右侧Glisson鞘外Laennec间隙[9]，降低右侧肝门板，应用腔镜“金手指”经Laennec间隙绕过右肝蒂，预置8 Fr导尿管自制阻断带（图1B）；同法处理左侧Glisson鞘（图1C），完成后开放第一肝门阻断带。行肝中叶左侧切面操作时，行鞘外左半肝血流阻断，对侧开放状态；右侧切面操作时，行鞘外右半肝血流阻断，对侧开放状态，采用“（15+5）min”模式阻断。

B组：向头侧牵拉肝圆韧带，绕过肝十二指肠韧带预置12 Fr导尿管自制第一肝门阻断带（图1A）。断肝操作时，采用“（15+5）min”模式Pringle法间断阻断第一肝门。

图1 入肝血流阻断

沿镰状韧带右侧标记左侧切除线，沿标记线自足向头侧切开肝实质，所遇较细管道电凝处理，较粗管道用Hem-o-lok或钛夹夹闭切断。自足向头侧分别结扎4b、4a肝蒂后离断，逐步显露肝左静脉（left hepatic vein，LHV）、肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）根部。切断左内叶汇入MHV的属支，显露MHV主干，MHV根部应用直线切割闭合器切断，显露下腔静脉窝及肝右静脉（right hepatic vein，RHV）根部。将肝中叶向右侧翻起，沿MHV后壁自左肝蒂根部向右肝蒂根部切开肝实质，与尾状叶分离，足侧切面沿4b、8 段与肝门板之间的Laennec间隙继续向右侧切开，解剖出前本干（right anterior trunk，ANT）。利用切割闭合器切断，显示右前叶、右后叶间的缺血线（临时开放阻断带），沿此线标记右侧切除线。沿缺血线自足侧向头侧切开右前、右后叶间的肝实质，分别结扎RHV的右前叶各属支后切断。显露RHV的尾静脉，左、右切面汇合，完整切除肝中叶，标本装袋。解除阻断带，肝创面彻底止血冲洗后，放置腹腔引流管，标本经耻骨上扩大的横切口取出。

1.3 术后治疗

术后常规抗病毒、护胃、护肝（常规异甘草酸镁注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸）、预防感染、补液支持等治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 术前指标：包括人口学资料[性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）]，基础疾病（肝炎、脂肪肝、肝硬化、腹水、门静脉高压、糖尿病），肿瘤情况[甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、肿瘤数量、肿瘤最大径、BCLC分期]，术前肝功能[CP分级、吲哚菁绿试验15 min滞留率（indocyanine green test 15-minute retention rate，ICG-R15）]。

1.4.2 术中指标：手术持续时间、肝门阻断时间（A组为左、右肝门阻断时间总和；B组为第一肝门阻断时间）、术中出血量、肿瘤切缘情况。

1.4.3 术后指标：进食时间、下床活动时间、肛门排气时间、肝功能、并发症情况（包括肝功能不全，诊断标准应用的是Balzan教授于2005 年提出的50-50标准[10]）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组术前基本情况

两组术前一般资料比较，均无统计差异（P＞0.05），详见表1。两组患者的肝动脉、胆管未见变异，A组1例患者门静脉右前分支由门静脉左支发出，B组无变异。

表1 患者术前一般资料

2.2 两组术中情况比较

全部病例在完全腹腔镜下完成。两组患者手术持续时间、肝门阻断时间、术中出血量、肿瘤切缘均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 患者术中资料

2.3 两组术后情况比较

两组患者术后的进食时间、下床活动时间、肛门排气时间以及术后住院时间均无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 患者术后资料

两组术后并发症发生率，A组2例：单纯肝功能不全1例（8.33%），胸腔积液及腹腔积液1例（8.33%）；B组3例：单纯肝功能不全1例（7.69%），单纯性胆漏1例（7.69%），肺部感染1例（7.69%）。两组总并发症发生率比较，无统计学差异（P＞0.05）。两组患者全部治愈顺利出院。

术后肝功能变化情况，术后第1、3、5 天A组ALT水平显著低于B组，术后第3、5天A组AST水平低于B组（P＜0.05），术后第1、3天A组TB水平显著低于B组，均具有统计学差异（P＜0.05），其余指标两组比较均无统计学差异（P＞0.05）。A组术后肝细胞损伤较轻。详见图2。

图2 术后肝功能情况

3 讨论

本研究对比分析经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法与Pringle血流阻断法应用于LCH治疗肝中叶肝癌患者，经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法相比Pringle法可显著降低患者术后ALT、AST的水平，不会增加术中出血量、术后住院时间，手术相关并发症也无增加，充分说明经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法是LCH中一种安全、有效的血流控制方法。

在离断肝实质对出血的控制方法中，Pringle法应用最为广泛，能快速控制术中肝脏出血，但其阻断第一肝门，已证实有以下缺点：（1）增加术后肝功能损伤的风险[11]；（2）可引起肠道细菌及毒素的移位；（3）增加上消化道门静脉高压出血及门静脉、肠系膜上静脉血栓形成的风险。而区域性肝血流通过预先阻断患侧肝的入肝血流，按外科解剖的肝段、肝叶、半肝的范围切除肝组织，能够有效控制术中出血、降低肝脏的缺血-再灌注损伤，减少术中对肿瘤的干扰，预防肿瘤扩散，从而改善肝癌患者的预后。区域性肝血流阻断分两类：一是解剖Glisson鞘内（门静脉、肝动脉）并分别予以阻断，手术复杂、出血量多；二是由日本学者Takasaki[12]提出的经Glisson蒂鞘外解剖路径入肝肿瘤血管阻断技术（又称经Glisson蒂鞘横断式法），该技术采取绕过Glisson蒂鞘方式，从肝门板前上的肝十二指肠韧带后方放置血管悬吊带以阻断血流，从而避免了对腹内组织的损伤，此后陆续有学者对经Glisson鞘解剖路径入肝肿瘤血管阻断技术的可行性进行了研究，认为其在HCC的临床治疗中安全、可行[13-14]。

本研究中经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法应用于LCH中治疗HCC，两组病例的肝门阻断时间、术中出血量、术后并发症发生率无统计学差异。该法无需鞘内解剖，不容易导致出血，并避免了对腹内组织的损伤，不会增加术后并发症的发生。A组患者术中分别行左、右半肝Glisson鞘阻断，虽然增加了两次第一肝门解剖操作，但与B组患者相比手术时间无差异。笔者认为，经Glisson鞘法经Laennec间隙打开肝实质，经技术熟练的术者操作，不会增加手术时间。两组患者术后均出现1 例单纯性肝功能不全；A组术后第1、3、5天ALT水平，术后第3、5天AST，术后第1、3天TB均显著低于B组，并有统计学差异（P＜0.05），A组术后肝功能损害较轻。笔者认为，本研究在腹腔镜手术中利用腔镜“金手指”和8 Fr导尿管自制阻断带进行阻断，分别序贯阻断左、右肝蒂，操作时同侧血流阻断，对侧开放，能够减少缺血-再灌注对肝功能的损伤。两组术后进食时间、排气时间、下床活动时间、术后住院时间均无统计学差异。

综上所述，LCH中应用经Glisson鞘左、右半肝血流阻断法，对比Pringle法可以减轻患者术后肝功能损害，同时不会增加术中出血量、术后住院时间、手术近期相关并发症，是LCH中一种安全、有效的血流控制方法。