改良双切口锁定钢板内固定术对胫骨远端骨折患者踝关节功能恢复及并发症发生率的影响*

向明 江有华 郑义海 张桂花

研究数据显示，在胫骨骨折患者中，约30%是胫骨远端骨折，并且占四肢骨折患者的1/3[1]。胫骨远端骨折因为损伤处软组织覆盖比较少、血供少和愈合慢，主要采取手术方式进行治疗[2-3]。胫骨远端骨折通常是由高能量损伤引起，临床治疗难度大，传统手术治疗难以获得理想效果，存在骨折愈合延迟风险[4-6]。在现代医疗技术不断地发展条件下，锁定钢板内固定方案在胫骨远端骨折患者中得到了较好应用，疗效确切[7-8]。但当前关于改良双切口锁定钢板内固定术的相关研究较少，其临床应用的选择尚缺乏详细临床指南。本文主要探究了改良双切口锁定钢板内固定术对胫骨远端骨折患者踝关节功能恢复及并发症发生率的影响，希望为其应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年6 月-2022 年1 月景德镇市第五人民医院收治的60 例胫骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为胫骨远端骨折，且为闭合性骨折；（2）资料完整。排除标准：（1）合并腓骨骨折或者病理性骨折；（2）合并自身免疫性疾病、脑血管疾病、高血压、糖尿病或者血液系统疾病等；（3）合并严重脏器疾病；（4）二次骨折。依据手术方式差异将患者分为传统组（28 例，传统手术）与改良双切口组（32 例，改良双切口锁定钢板内固定术）。

1.2 方法 两组均取仰卧位，并行椎管内麻醉处理。

传统组：选择前内侧联合腓骨手术入路方式，先实施腓骨骨折复位，有效恢复腓骨长度，然后实施胫骨远端骨折复位操作，于C 臂机透视下确认骨折对位，通过解剖型钢板固定相应骨折断端，并进行冲洗处理。

改良双切口组：选择于腓骨内侧及跟腱外缘处做后外侧切口，然后依次切开皮肤组织与筋膜，充分暴露骨折视野予以解剖复位，接着采取腓骨锁定钢板完成固定。于患者踝关节上11～12 cm 及下3～4 cm 部位做前正中切口，注意其与后外侧切口之间的距离≥7 cm。对伸肌支持带进行纵向切开处理，将其与皮瓣组织往内侧牵拉，同时往外侧牵拉血管神经束和踝前肌腱，并于胫骨前肌腱内侧部位作垂直切口，充分显露骨折端和踝关节面，在对关节面进行解剖复位后，采取L 形解剖锁定钢板予以固定，通过排钉技术支撑胫骨远端关节面。所有手术患者在C 臂机透视显示复位满意并且关节面平整后，进行逐层缝合处理。

术后处理：所有患者术后第2 天即可进行常规康复锻炼，主要为股四头肌收缩功能锻炼、踝关节活动，在手术后3～4 周开展负重锻炼，并且定期进行X 线片复查。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术前与术后3 个月踝关节Kofoed 评分、踝关节功能恢复优良率及并发症（包括血肿、皮肤坏死及骨折延迟愈合等）发生率。骨折在正常愈合期（通常为4 个月）内没有完全愈合定义为骨折延迟愈合。Kofoed 评分包括疼痛（满分50 分）、功能（满分30 分）与活动度（满分20 分）三项，满分100 分；踝关节功能恢复效果：优：85～100 分；良：75～84 分；及格：70～74 分；差：＜70 分[9]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0 处理研究数据，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间以独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体重指数（BMI）、骨折部位及AO 分类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（）

表2 两组手术指标比较（）

2.3 两组踝关节Kofoed 评分比较 术前，两组疼痛、功能、活动度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，改良双切口组疼痛、功能与活动度评分均高于传统组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组踝关节Kofoed评分比较[分，（）]

表3 两组踝关节Kofoed评分比较[分，（）]

2.4 两组踝关节功能恢复比较 改良双切口组踝关节功能恢复优良率高于传统组（χ2=4.436，P＜0.05），见表4。

表4 两组踝关节功能恢复比较[例（%）]

2.5 两组并发症发生情况比较 改良双切口组并发症总发生率低于传统组（χ2=4.436，P＜0.05），见表5。

3 讨论

胫骨远端骨折患者手术治疗原则主要为：暴露下肢部位软组织，进行有限剥离，同时间接复位骨块，有效固定后尽早开展活动，晚期开展负重锻炼，促使踝关节功能尽快恢复[10-12]。胫骨远端骨折传统术式是先通过外侧入路进行腓骨的固定，将恢复腓骨长度当作参照，然后经前内侧入路充分暴露并固定患者胫骨远端关节面，依据由外向内和由后向前顺序完成复位过程[13-15]。本研究显示，两组手术时间、术中出血量及住院时间比较无显著差异，与刘建民等[16]研究结论一致。说明尽管改良双切口锁定钢板内固定术植入材料较多，术中操作相对复杂，但不会明显延长手术时间，增加患者出血量，影响其住院时间。

考虑到胫骨下1/3 处具有较差血流供应，同时缺乏肌肉附着，因此胫骨远端骨折患者容易产生愈合延缓及不愈合等现象，加之胫骨远端存在较大髓腔，并且骨皮质较薄，术后容易产生皮肤坏死与切口感染等各种并发症，影响康复效果[17-19]。本研究中，改良双切口组并发症总发生率明显更低，表明改良双切口锁定钢板内固定术可有效降低患者并发症风险。传统入路手术中，前内侧切口处与外侧切口处相隔较近，容易导致皮瓣供血不足，增加软组织损伤风险，对骨折断端血供造成较大损害，从而影响术后骨愈合情况与关节功能的恢复，存在较高皮下血肿、坏死及骨折延迟愈合等风险[20-22]。此外，胫骨远端骨折患者张力性水疱与局部皮肤挫擦伤一般在小腿前内侧部位，传统手术中前内侧入路容易出现软组织感染坏死现象[23-24]，而改良入路则能有效避免这种情况出现。改良双切口术式对前正中入路进行了改良，将手术切口外移1～2 cm，能够同时充分暴露内侧柱及外侧柱，不用过度牵拉，有效避免了入路扩大形成的创伤[25]；同时在复位结束后对前方、外侧与后内侧相应骨折块予以锁定钢板内固定处理，能够缩小骨膜剥离范围，降低对邻近软组织的压迫，从而减少对血运的破坏，获得更好固定效果，减小骨折延迟愈合风险。本研究还发现，行改良双切口锁定钢板内固定术治疗的患者踝关节功能恢复更好。可能与改良双切口锁定钢板内固定术能够有效规避手术操作创伤对患者术后康复造成的影响及减少并发症的发生有关。

综上所述，相较于传统手术，改良双切口锁定钢板内固定术能够有效提高胫骨远端骨折患者术后踝关节功能恢复效果，减少术后并发症风险，具有重要应用价值。