冻融周期不同移植策略的临床结局观察

国玉蕊，王磊，金雨，刘树园，张荣玲，刘文静

(潍坊市妇幼保健院，潍坊 261011)

近年来，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)应用日益广泛，冻融胚胎移植(FET)应用也日益增多。为避免无可用胚胎周期出现，多数生殖中心往往选择2枚第3天(D3)优质胚胎移植，2～4枚D3优质胚胎冷冻，剩余胚胎培养至第5～6天，形成可用囊胚再行冷冻。FET时，常有两种不同的移植策略，移植卵裂期胚胎或移植囊胚。目前，越来越多的观点推荐使用单个优质囊胚移植[1-2]，但为避免移植失败让患者产生心理及经济负担，移植两枚卵裂期胚胎或囊胚[3]仍然是较为常用的移植方案。为了探讨不同移植策略对临床结局的影响，本研究回顾性分析我院不同移植策略FET的妊娠结局，为临床决策提供参考。

一、资料与方法

1.研究对象及分组：收集2017年1月至2020年10月在我院生殖科行IVF/ICSI-FET助孕的187例患者为研究对象，共301个复苏周期。纳入标准：女方年龄<36岁；促排卵方案中卵巢反应正常；行玻璃化冷冻复苏卵裂期胚胎或囊胚移植；胚胎移植前子宫内膜厚度≥8 mm。排除标准：卵巢储备功能减退；合并子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异位症或子宫内膜息肉等；合并糖尿病、高血压等内科疾病；出生子代畸形。

将301个复苏周期根据移植胚胎类型不同分为：移植复苏D3卵裂期胚胎组(A组，166个周期)，移植复苏D5～D6囊胚组(B组，135个周期)。A组又根据移植胚胎质量不同分为：移植两枚优质D3胚胎组(A1组，124个周期)，移植1枚优质D3胚胎和1枚可移植D3胚胎组(A2组，42个周期)；B组根据囊胚数目不同分为：移植1枚优质囊胚组(B1组，87个周期)，移植两枚可移植囊胚组(B2组，48个周期)。

2.研究方法：按本中心常规拮抗剂方案进行促排卵，精液进行梯度离心法处理[4]后，参照文献方法[5-6]进行短时受精，并观察受精情况。根据改良Dale法[7]进行卵裂期胚胎评级，综合卵裂球数目、大小及形态和碎片率等评价，Ⅰ～Ⅱ级胚胎为优质胚胎，Ⅰ～Ⅲ级胚胎为可移植胚胎。囊胚评级按照Gardner评分[8]标准进行，综合囊胚腔的大小、内细胞团和滋养层细胞的数量及形态评价，4期BB级以上为优质囊胚，4期BC及CB级为可移植囊胚。选2～4枚D3卵裂期胚胎冷冻保存，其余胚胎均继续培养，所形成的可用囊胚均冷冻备用。

胚胎冷冻及复苏均采用玻璃化冷冻及复苏试剂盒(Kitazato，日本)，严格按照试剂盒说明书进行操作，胚胎复苏后参照文献方法[9]，培养(4±1) h后进行移植。采用自然周期或人工周期方法准备内膜(月经规律者采用自然周期，月经不规律者采用人工周期)，将排卵日或黄体转化日记为day 0，day 3移植卵裂期胚胎，day 5移植囊胚。胚胎移植后行常规黄体支持。

卵裂期胚胎移植后2周或囊胚移植后9 d测定血清HCG水平，移植后4周超声检查可见孕囊或胎心搏动者为临床妊娠。主要观察指标为：种植率(孕囊数/移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、多胎妊娠率(超过1个孕囊的妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%)、活产率(活产周期数/移植周期数×100%)及出生性别比(男婴数/女婴数)。

二、结果

1.各组患者一般资料比较：4组患者的平均年龄、体质量指数(BMI)、原发不孕占比、首次移植占比及基础卵泡刺激素(bFSH)比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 各组患者一般资料比较[(-±s)，%]

2.各组患者妊娠结局比较：B1组的种植率显著高于其他3组(P<0.05)，多胎妊娠率显著低于其他3组(P<0.05)，临床妊娠率显著高于A1组(P<0.05)；B2组的多胎妊娠率显著高于A2组(P<0.05)；其余指标组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、讨论

越来越多的辅助生殖中心逐渐以降低多胎妊娠率、获得单胎活产作为广泛目标。移植两枚优质卵裂期胚胎的比例逐渐下降，单囊胚移植越来越受到关注。目前已有众多关于囊胚移植的研究，包括不同胚胎来源囊胚[10-12]、不同发育时间囊胚[13-15]，以及不同形态参数囊胚[16]等，囊胚形态参数和整倍体率的相关性也有报道[17]。但囊胚培养及移植有时会让医患双方面临无囊胚可移植的局面。有研究表明，囊胚移植周期中约2%～4%的患者因无囊胚形成被迫取消移植计划[3]。尽管体外培养技术已较为成熟，但体外培养环境仍难及体内环境，胚胎发育仍然存在差异。因此，仍有一些生殖中心选择移植卵裂期胚胎。

本研究结果显示，移植1枚优质囊胚组(B1组)的种植率显著高于其他3组，临床妊娠率显著高于移植两枚优质卵裂期胚胎组(A1组)(P<0.05)，这与段丽等[2]研究认为单囊胚移植较两枚优质卵裂期胚胎移植种植率、临床妊娠率无显著性差异的结论不同。本研究中A1组的种植率、临床妊娠率偏低，这可能与样本量较小、样本人群差异以及促排卵方案不同等因素有关。A1组未妊娠的63个周期(54例患者)中，24例仅有冷冻的卵裂期胚胎，未形成可移植囊胚，可能与这部分患者胚胎发育潜能低有关。虽然4组间的活产率没有显著性差异(P>0.05)，但B1组没有多胎妊娠发生，提示单囊胚移植并不降低最终活产率，但能明显降低多胎妊娠率，这与之前研究结果[2，18]一致。

本研究中，移植1枚优质和1枚可移植卵裂期胚胎组(A2组)的多胎妊娠率和A1组并无显著性差异(P>0.05)，和之前研究结论[2]相似，提示移植1枚优质和1枚可移植卵裂期胚胎仍有较大的双胎妊娠风险；移植两枚可移植囊胚组(B2组)的多胎妊娠率显著高于A2组，提示双囊胚移植的适应人群也需要进一步探索，在临床工作中应进一步评估，以获得更好的妊娠结局；单囊胚移植可能是最佳选择。值得注意的是本研究结果中，A1、A2、B1、B2组的出生性别比分别为2.11(38/18)、1.33(12/9)、2.46(32/13)、1.07(15/14)，A1和B1组的出生男女性别比有增高的趋势，虽然尚无统计学差异，但仍值得生殖领域的关注。

本研究存在一定的局限性，纳入研究的样本量较小(尤其是A2组和B2组)，研究结论可能存在一定的偏倚，后续需要更大样本量、设计更完善的研究加以验证。

综上所述，<36岁的标准人群行FET助孕时，建议首选单囊胚移植，能有效降低多胎妊娠率，且不降低活产率；未行囊胚培养时，应结合患者实际情况来进行临床决策。