彩色多普勒超声对不孕症患者的子宫内膜及子宫动脉血流动力学变化的研究

张雷，胡李芳，杜迎辉

(温州医科大学附属苍南医院妇科，温州 325800)

不孕症是一种生育障碍，也是育龄女性的生育不良事件，指进行正常性生活1年及以上，无避孕措施的育龄女性仍未受孕[1]。由于社会和人们自身多种因素影响，我国女性不孕数量逐年上升，是育龄期女性常见的疾病[2]。子宫内膜容受性是指子宫内膜能够成功允许胚胎着床的接受性状态，而子宫血供尤其是子宫内膜血供是子宫内膜容受性的重要部分[3]。当子宫内膜血流灌注增加、子宫内膜增厚，给予受精卵更好的着床条件，并且供给充足，即子宫内膜容受性增加，为受孕提供良好条件[4]。子宫动脉搏动指数(PI)与反应内膜容受性的标记物P24蛋白有相关性，可在某种程度上预测妊娠的可能性[5]。阻力指数(RI)在整个月经周期呈现典型的周期性变化，正常女性卵泡期子宫内膜增厚，黄体后期子宫血供增加，但在无排卵性预警周期的女性中未见这种变化，其RI值呈上升趋势[6]。虽然子宫内膜下局部血流相较子宫动脉血流对子宫内膜容受性的影响更大，但其较为细小且迂曲，血液流速低，加之仪器的限制，增加了探测难度。子宫螺旋动脉是子宫动脉的终末分支，能够营养子宫内膜，因其受生殖激素调控，可随月经周期产生周期性改变[7]。本研究分析经阴道彩色多普勒超声检查不孕症患者子宫动脉和螺旋动脉血流动力学参数变化，探讨其与不孕症的关系。

一、对象及方法

1.研究对象及分组：收集2018年1月至2020年6月在我院妇科门诊就诊的月经周期规律且排卵功能正常的不孕症患者。纳入标准：年龄20～35岁；有主动受孕要求且至少存在3年不孕史；月经规律(周期为28～30 d)、排卵功能正常、输卵管造影通畅；男方精液正常、有正常性生活。排除标准：合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢巧克力囊肿、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形者；合并高血压、糖尿病的血管相关性疾病者；合并艾滋病、结核等传染性疾病者。根据纳入/排除标准，共纳入50例不孕症患者。

另选择同一时期于我院健康体检的年龄匹配且已生育妇女50例为对照组。纳入标准：年龄20～35岁；月经规律(周期为28～30 d)、排卵功能正常；近1年内有正常生育史(指足月妊娠或计划外早期妊娠超声检查有胚芽及心管搏动)；无自然流产、异位妊娠、稽留流产等异常妊娠史；排除标准同观察组。

所有参与研究人员均知情且签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审批通过。

2.子宫动脉/螺旋动脉血流动力学及子宫内膜状况测量：所有受试者于月经周期第14天、第21天行经阴道彩色多普勒超声检查。采用彩色多普勒超声检查仪，阴道探头频率为5～8 MHz。患者排空膀胱后取截石位，探头套无菌橡胶套后置入阴道。二维超声常规检查子宫、附件及盆腔。显示子宫矢状切面，垂直于宫腔的长轴，测量血流参数，彩色显像显示子宫动脉，在子宫颈、子宫体两侧、子宫肌层与内膜交界处进行取样，5个连续稳定波形图后再进行测量。用超声仪内置软件直接读取子宫动脉和螺旋动脉的血流动力学参数搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，手动测量螺旋动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)。以上数据均以3次测量的平均值作为最后的取值。同时检测子宫内膜厚度、子宫内膜容积。

子宫内膜类型评估标准：按照Gonen标准，分为A型、B型和C型[8]。

3.观察分析指标：患者一般资料；子宫动脉/螺旋动脉血流动力学参数；子宫内膜厚度、容积及类型。

二、结果

1.患者一般资料：观察组年龄24～35岁，平均年龄(30.17±3.51)岁；对照组年龄23～35岁，平均年龄(30.42±3.28)岁，两组间年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.患者子宫动脉血流动力学参数比较：月经周期第14天、第21天，观察组子宫动脉PI、RI水平均显著高于同期对照组，而PSV水平均显著低于同期对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组研究对象子宫动脉血流动力学参数比较(-±s)

3.患者螺旋动脉血流动力学参数比较：月经周期第14天、第21天，观察组螺旋动脉PI、RI水平均显著高于同期对照组，而PSV水平均显著低于同期对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组研究对象螺旋动脉血流动力学参数比较(-±s)

4.两组患者子宫内膜情况比较：月经周期的第14天、第21天，观察组子宫内膜厚度、A型子宫内膜占比均显著低于同期对照组，而子宫内膜容积、B型子宫内膜占比均显著高于同期对照组(P<0.05)(表3)。

表3 不同测量时间两组患者子宫内膜情况比较[(-±s)，n(%)]

5.不孕症患者子宫动脉/螺旋动脉血流动力学参数与子宫内膜情况的相关性：Pearson相关性分析显示，不同测量时间点(周期第14、21天)不孕症患者(观察组)子宫动脉/螺旋动脉PI、RI、PSV均与子宫内膜厚度相关，子宫动脉/螺旋动脉PI、RI越低，PSV越高，子宫内膜厚度越厚(P<0.05)；Spearman秩相关系数分析显示，不同测量时间点(周期第14、21天)不孕症患者子宫动脉/螺旋动脉PI、RI、PSV均与子宫内膜容积、子宫内膜类型相关(P<0.05)(表4)。

表4 不孕症患者子宫动脉/螺旋动脉血流动力学参数与子宫内膜情况的相关性

三、讨论

不孕症对家庭社会的和谐及患者身心健康均有不同程度的影响，其病因较多且复杂[9]。目前临床通过影像学检查方法对具有周期性月经史的不孕症患者进行动态监测，能够分析其不孕原因，进而给予对症治疗，提高成功妊娠率。超声检查是一种方便快捷、无创、经济、可重复使用的检查方法，经阴道超声可检查子宫及附件，彩色多普勒血流显像及能量多普勒显像可检查子宫及内膜血流情况，而脉冲多普勒可获得子宫血流动力学相关参数[10]。能量多普勒超声检查在无创条件下显示患者子宫内膜血流情况，为临床诊断提供良好的参考价值。

子宫动脉为骼内动脉前干分支，从骼内动脉到子宫侧缘，其中子宫动脉下支(宫颈阴道支)位于宫颈及阴道上段，上支(宫体支)沿子宫侧缘，为高度卷曲形态[7，11]。子宫螺旋动脉能够为子宫内膜正常生长供给营养，在整个月经周期中呈现不同变化。因此子宫及螺旋动脉的血流动力学参数能够反映机体的子宫内膜生长情况。本研究对比了不孕症患者(观察组)和已生育的妇女(对照组)的子宫血流动力学参数，结果显示月经周期的第14天、第21天，观察组子宫动脉和螺旋动脉PI、RI水平均显著高于同期对照组，PSV水平均显著低于同期对照组(P<0.05)。正常情况下，子宫动脉和螺旋动脉在排卵后被激素所影响，阻力降低，提示子宫内膜血流灌注增加，内膜增厚，为受孕做准备。而不孕症患者，激素可能缺乏周期性变化，而子宫血流及子宫功能状态均受到卵巢激素水平影响而发生变化，两者具有协同性，RI值可能与血液粘滞性、血球间摩擦力、血管壁间的摩擦增加及血管状态相关，因此子宫血流动力学紊乱，子宫螺旋动脉RI明显升高，呈现低振幅非连续波，影响正常供血，不利于着床[12]。从增生期到分泌期，内膜的灌注也是从低到高发展，而不孕症患者血流灌注较低，因此PSV水平较低。

子宫内膜容受性的欠缺是不孕的主要原因之一。不孕症患者子宫内膜厚度、容受性降低，不利于胚胎着床，影响正常受孕[13]。研究显示，妊娠率与女性子宫内膜厚度相关，子宫内膜越薄，妊娠几率也会越低[9]。同时子宫内膜容积和类型也会影响受孕结果，其中A型子宫内膜与子宫内膜厚度超过一定数值则被认为是临床妊娠发生的必要条件之一。本研究结果显示，月经周期的第14天、第21天，不孕症患者(观察组)子宫内膜厚度、A型子宫内膜占比均显著低于同期对照组，而子宫内膜容积显著高于同期对照组(P<0.05)。并且不孕症患者子宫动脉/螺旋动脉PI、RI、PSV水平均与子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫内膜类型有相关性。子宫内膜过薄者往往孕激素分泌不足或黄体过早衰退，不利于胚胎种植；C型子宫内膜容受性较低，可能与黄体功能不足和子宫内膜血管活性障碍有关，而A型者子宫内膜容受性良好，与激素水平正常、子宫内膜血管生成和血管舒张能力较强有关。

综上所述，本研究提示，女性不孕症患者的子宫内膜状态以及子宫动脉和螺旋动脉的血流动力学参数有别于已正常生育妇女，影响到内膜的血流灌注进而影响到内膜的容受性。但本研究纳入病例数较少，结果可能存在偏倚，未来还需扩大样本量进行多中心研究进一步证实。