不同肌肉松弛方案对小儿耳鼻喉日间手术的影响

谭菁瑜，刘友坦

（南方医科大学深圳医院麻醉手术中心，广东深圳 518100）

小儿腺样体扁桃体切除是治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的有效手段，亦是常见的小儿耳鼻喉日间手术。此类手术因对患儿咽部刺激强，且手术时间短，所以对麻醉要求高，术中既要镇痛完善、无吞咽和体动，术后要求苏醒迅速、拔管时间短、无躁动。既往研究显示，无肌松吸入高浓度七氟醚诱导可增加患儿心肌抑制、低血压[1]、躁动[2-3]、癫痫[4-5]的发生。为避免过量肌松药物延长患儿呼吸恢复时间，导致术后缺氧、呼吸抑制等情况发生，减少肌肉松弛药量仍是目前研究的热点。本研究对比分析了日间小儿腺样体扁桃体切除术麻醉诱导最佳的神经肌肉阻滞药物的选择及最适剂量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020 年4—12 月在我院行择期腺样体和/或扁桃体手术患儿120 例，年龄3～12 岁，美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级为I～II 级。所有患者病历及随访资料均完整。排除标准：术前评估为困难气道、急慢性呼吸道炎症、上呼吸道感染；既往有神经阻滞剂药物过敏；患有精神障碍或智力发育不全、先天性心脏病；神经系统（包括先天的神经肌肉传导疾病）、血液系统、免疫系统等功能异常。按照所使用的肌肉松弛药类型和剂量分成4 组（R1 组：罗库溴铵0.4 mg/kg；R2 组：罗库溴铵0.6 mg/kg；C1 组：顺阿曲库铵0.05 mg/kg；C2 组：顺阿曲库铵0.1 mg/kg）。4 组患儿性别、年龄、体质量指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获我院医学伦理委员会批准（NYSZYYEC20200003）。

表1 4 组患儿基本信息比较

1.2 方法

患儿术前行常规禁食（6～8 h）、禁饮（2～3 h），入室前开放上肢静脉通路，术中输注5%葡萄糖生理盐水溶液250 mL，按4-2-1 原则控制输液速度补充溶液。入室后完善平均血压（MBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）监测，记录患儿入室时（T0）、插管后1 min（T1）、插管后5 min（T2）、拔管后1 min（T3）、拔管后5 min（T4）的MBP、HR 和SpO2。嘱患儿深呼吸，吸氧去氮期间吸纯氧若干分钟后（氧流量3.0～4.0 L/min），按以下顺序静脉注射右美托咪啶0.3 μg/kg（生产厂家：新晨药业股份有限公司，生产批号19042232，规格2 mL∶200 μg）、舒芬太尼0.3 μg/kg（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20140207，规格1 mL∶50 μg）、利多卡因1 mg/kg（生产厂家：湖北天圣药业有限公司，生产批号20191135，规格1 mL∶5 mg）、丙泊酚2.5 mg/kg（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号10NH1677，规格20 mL∶0.2 mg）、神经肌松阻滞剂、地塞米松0.2 mg/kg（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，生产批号1999205，规格1 mL∶5 mg）。待患儿睫毛反射消失入睡后将面罩紧闭行辅助呼吸。麻醉全程保证氧合良好。R1 组给予1倍ED95罗库溴铵0.4 mg/kg（生产厂家：N.V.ORGANON，生产批号20140501，规格5 mL∶50 mg），R2 组给予罗库溴铵常用剂量0.6 mg/kg，C1 组使用1 倍ED95顺阿曲库铵0.05 mg/kg（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号191123AK，规格10 mg），C2 组使用2 倍ED95顺阿曲库铵0.1 mg/kg，4 组达到插管时间（分别为4 min、90 s、5 min、5 min）要求后实施气管插管，同时以Cooper 评分评价插管条件。插管成功后连接Drager 麻醉机，实施间歇正压模式机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率18～24 次/min。在总新鲜气体（空气/氧气混合）流量为2 L/min，吸入氧气分数为0.5 的情况下吸入2%～3%七氟烷维持麻醉（生产厂家：丸石制药株式会社，生产批号95091，规格250 mL）和持续静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg/min 维持麻醉深度，使术中生命体征保持平稳。术中连续监测MBP、HR、SpO2等。手术结束时停用瑞芬太尼和七氟烷，记录停药时间，以高流量新鲜气流促进吸入麻醉药的排除，并静注曲马多0.2 mg/kg 作术后镇痛。术后当出现不能耐受气管导管并出现吞咽反射表现时则拔除气管导管，记录拔管时间（停药到气管导管拔除的时间）及使用肌肉松弛拮抗药的病例。麻醉后监测治疗室监护0.5～1 h，待患儿完全苏醒后由麻醉护士护送返回普通病房。

1.3 观察指标及评分

主要观察指标为插管条件评分（Cooper 评分）和拔管时间。

1.4 判定标准[6]

根据Cooper 评分法对气管插管条件进行评定，按喉镜检查难易、声门位置、插管反应（实施气管插管时有没有出现呛咳现象）分为9 分，其中8～9 分为优，6～7 分为良，3～5 分为一般，0～2 分为差。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 MBP、SpO2 和HR

T1 时间点，R2 组的MBP 较R1、C2 组高（P＜0.05）；R1 与C1、R1 与C2、R2 与C1、R2 与C2 组HR 比较差异有统计学意义（P＜0.05 或0.01），R1、R2 组的HR 比C1、C2 组快（P＜0.01）。T2 时间点，R2 与R1、R2 与C1、C1 与C2 组MBP 差异有统计学意义（P＜0.01），R2 组的MBP 高于其他组（P＜0.01）。4 组各时间点的SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 4 组患儿麻醉过程中MBP、SpO2、HR 的比较（，n=30）

表2 4 组患儿麻醉过程中MBP、SpO2、HR 的比较（，n=30）

同时间点，与R1 组比较：aP＜0.05，bP＜0.01；与R2 组比较：cP＜0.05，dP＜0.01；与C1 组比较：eP＜0.05

2.2 气管插管条件评分

4 组患儿Cooper 总评分比较差异有统计学意义（P＜0.01），R1、C1 组总评分较低（P＜0.01）。R1 与R2、R1 与C2、R2 与C1、C1 与C2 组插管反应评分差异有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。4 组患儿喉镜检查和声门开闭状态评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 4 组患儿Cooper 评分的比较 （，n=30）

表3 4 组患儿Cooper 评分的比较 （，n=30）

与R1 组比较：aP＜0.05；与R2 组比较：bP＜0.01；与C1 组比较：cP＜0.01

2.3 拔管时间和不良事件

R1、R2、C1、C2 组患儿的拔管时间分别为（22.1±6.0）、（21.8±8.1）、（23.3±7.0）、（22.8±4.5）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。4 组患儿均无使用肌松药拮抗剂拮抗或重新插管情况。

3 讨论

小儿耳鼻喉日间手术中肌松方案一直是临床麻醉研究热点。此类手术的肌肉松弛药以中效肌松药为主，多为罗库溴铵[4-9]，顺阿曲库铵[10]的应用仅限于国内报道。肌松方案中以1～2 倍ED95剂量的研究甚少。本研究在既往研究[11-12]的基础上使用肌松监测仪监测患儿诱导至插管的时间作为插管时间的依据，选用顺阿曲库铵1 倍ED95、2 倍ED95和罗库溴铵1 倍ED95、常用剂量进行比较，优选出满足手术要求且利于日间手术快速周转的方案。

罗库溴铵属于非去极化氨基甾类肌松药物，具有起效快、恢复快和几乎不影响血液循环的特点[12]。其1倍ED95剂量起效时间为4 min，0.6 mg/kg 虽然少于儿童2 倍ED95剂量（0.8 mg/kg），但因小儿心输出量较大，起效快于成人，国内外研究均认为该剂量在90 s 内可达到满意的效果[13-14]。由于罗库溴铵有解迷走神经作用，在多种麻醉药物抑制心率的背景下，R 组插管后1、5 min 小儿心率先快后慢，降幅较C 组小，而相对较快的心率对于依靠心率维持心排血量的小儿是有利的。R2 组诱导后血压下降幅度最小，可能与插管时间较早、心率较快、多种麻醉药物的循环抑制程度未达峰值有关。R2 组插管反应轻微，较R1 组插管条件更好。

顺式阿曲库铵属于苄异喹啉类中效非去极化骨骼肌松弛剂，具有恢复迅速、代谢不依赖器官功能状态、对心血管影响小的特点[7]。但1、2 倍ED95剂量起效时间为5 min，对于麻醉医师和术者而言须等待插管的时间相对较长，影响了两者对使用该药物的满意度。C1、C2 组诱导后低血压、心率减慢可能与多种麻醉药物的循环抑制有关。而C1、C2 组插管条件的优劣与剂量倍增相关。

本研究使用吸入性麻醉剂维持麻醉深度，其本身有一定程度的肌肉松弛作用，对肌松药有协同和相加作用[15]，能明显增强非去极化肌松药的药效，主要表现为延长肌松药的维持时间，减少肌松药的维持剂量。本研究各组拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），与Huh 等[7]的研究结果相似，均可能与吸入七氟醚维持麻醉有关。而Bartolek 等[8]不用七氟醚诱导和维持，肌松监测0.45 mg/kg 罗库溴铵神经肌肉阻滞恢复至T90的时间为（27.20±0.86）min，0.6 mg/kg 罗库溴铵恢复至T90 的时间为（36.30±0.53）min，提示术毕神经肌肉阻滞恢复达到拔管时间的差异与七氟醚是否使用有关。

本研究所有患儿术毕均未使用肌松拮抗药。新斯的明是非去极化肌松药的拮抗剂，可拮抗顺式阿曲库铵和罗库溴铵。Huh 等[7]研究指出患者尽管使用新斯的明和阿托品进行肌松药残留阻滞作用的拮抗，在吸入七氟醚维持麻醉情况下，罗库溴铵组和空白盐水对照组在拔管时间上无显著差异。舒更葡糖钠是罗库溴铵的特异拮抗药，可用于3～17 岁患者，但Kim 等[16]研究显示，七氟醚能影响神经肌肉接头上的A1 受体，并且延迟舒更葡糖钠拮抗神经肌肉阻滞的恢复。可见在吸入七氟醚维持麻醉时即使应用肌松拮抗药也不能显著缩短拔管时间。本研究不足之处是没有实施肌松监测指导研究。

综上所述，七氟醚吸入维持麻醉下4 组拔管时间接近，减少剂量至1 倍ED95并未显示可明显缩短拔管时间。0.6 mg/kg 罗库溴铵起效快，可轻度加快心率平衡麻醉诱导药物抑制循环的作用，诱导后低血压降幅小，生命体征更稳定，气管插管条件满意，更利于小儿耳鼻喉日间手术的周转。