5 种量表对阻塞性睡眠呼吸暂停筛查的比较

朱金儒，曾 煜，陈日垦，成俊芬*

（1.广东医科大学研究生院，广东湛江 524000；2.广东医科大学附属第二医院呼吸内科，广东湛江 524000；3.呼吸疾病国家重点实验室、广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科、广州呼吸健康研究院，广东广州 510120）

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）是一种由多种原因引起上呼吸道狭窄或塌陷，从而导致间歇性低氧血症、高碳酸血症和睡眠片段化的呼吸系统疾病[1]。OSAS能够增加冠心病、心力衰竭、中风和房颤的发生和发展，发病率高，是心血管疾病发病的风险因素之一，因此早期诊断和治疗OSAS 尤为重要[2-3]。OSAS 的诊断金标准为多导睡眠监测（PSG），但其需要配置睡眠实验室和训练有素的技术员以监督患者整个晚上的睡眠，价格昂贵，技术要求高，时间长，医院普及率低[1]。鉴于此，一些简单、有效、易于使用的筛查量表被不断开发出来，用于识别有OSAS 疾病风险的患者，如NOSAS 评分[4]、STOP-Bang 问卷[5]、GOAL 问卷[6]、Berlin 问卷[7]、Epworth Sleepiness Scale（ESS）评分等[8]。Watch-PAT 睡眠监测是一种通过交感活性变化判断呼吸事件的新型便携式睡眠诊断仪，主要的监测指标是外周动脉张力（PAT）。研究证实Watch-PAT 与PSG 有相似的诊断价值，因其操作简便，常被用于替代PSG 诊断OSAS[9-10]。本研究通过对可疑OSAS 患者进行Watch-PAT 睡眠监测，完善GOAL 问卷、STOPBang、NOSAS、Berlin 问卷和ESS 评分等资料并进行统计分析，比较5 种量表作为OSAS 筛查工具的性能。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月至2021 年4 月在广东医科大学附属第二医院行Watch-PAT 睡眠监测的住院患者387 例，均自愿参与本研究并签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）活动自如，能配合做Watch-PAT 睡眠监测检查；（3）有自主行为认知能力，能准确填写筛查问卷。排除标准：（1）有脑血管意外、癫痫、认知障碍或其他精神疾病者；（2）有严重器质性疾病如：严重心力衰竭、呼吸衰竭、器官肿瘤患者；（3）服用各类镇静安眠药物的患者；（4）目前处于治疗期间的OSAS 患者。

1.2 方法

387 例研究对象接受Watch-PAT 睡眠监测前均行以下评估：（1）GOAL 问卷[6]：包括男性、体质量指数（BMI）≥30 kg/m2、年龄≥50 岁和响亮的鼾声4 个问题，以“是”或“否”回答，“是”为1 分，“否”为0分，总分≥2 分表示OSAS 高风险。（2）NOSAS 评分[4]包括颈围、BMI、打鼾史、年龄和性别5 个问题，总分0～17 分，其中颈围＞40 cm 为4 分；25＜BMI＜30 为3 分，BMI≥30 为5 分；打鼾为2 分；年龄≥55 岁为4 分；男性为2 分。NOSAS 评分≥8 分提示OSAS 高风险。（3）STOP-Bang 问卷[5]：包括打鼾、疲倦、观察到的呼吸暂停、高血压、BMI＞35 kg/m2、年龄＞50 岁、颈围＞40 cm 和男性8 个问题，以“是”或“否”回答，“是”为1 分，“否”为0 分，总分≥3 分为阳性，为OSAS 高危患者。（4）Berlin 问卷[7]包括3 组共11 个问题：①打鼾的严重程度；②日间嗜睡；③高血压或肥胖。每组分别计算分值后评定阴性和阳性，如果3组中有≥2 组阳性则认为该患者发生OSAS 的风险很高。（5）ESS 评分[8]：包括8 个问题，让受试者评估自己白天在特定场景下打瞌睡的程度，0 分为不打瞌睡，1、2、3 分别为轻、中、重度打瞌睡。总分24 分，ESS 得分≥9 分为阳性。

睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。OSAS 诊断基于美国睡眠医学会发布的第3 版睡眠障碍国际分类，依据AHI 进行分级：正常（AHI＜5 次/h）、轻度OSAS（5≤AHI＜15 次/h）、中度OSAS（15≤AHI＜30 次/h）、重度OSAS（≥30 次/h）[11]。分别以AHI 为5、15、30 次/h时为截点，比较GOAL 和4 种量表评分的ROC 曲线下面积（AUC）。

1.3 统计学处理

采用Medcalc 软件进行ROC 曲线评价5 种筛查量表对OSAS 的诊断价值。

2 结果

2.1 5 种筛查量表的预测价值

以AHI 5 次/h 为截点时，GOAL 问卷的AUC 最大，为0.839（0.790～0.888）；以AHI 15、30 次/h 为截点时，NoSAS 问卷的AUC 最大，分别为0.761（0.715～0.808）和0.764（0.712～0.816）；不管在哪个截点，ESS 评分的AUC 均最小。见图1～3。

图1 5 种量表筛查OSAS 的ROC 曲线（AHI≥5 次/h）

图2 5 种量表筛查中重度OSAS 的ROC 曲线（AHI≥15 次/h）

图3 5 种量表筛查重度OSAS 的ROC 曲线（AHI≥30 次/h）

2.2 5 种量表的预测指标

以AHI≥5 次/h 为截点时，GOAL 问卷的敏感度、特异度、阴性预测值和阴性预测值最高，ESS 评分最低。以AHI≥15 和30 次/h 为截点时，GOAL 问卷的敏感度最高，NOSAS 的AUC 最大。见表1～3。

表1 5 种量表评分在AHI≥5 次/h 时的预测效能 （95%CI）

3 讨论

OSAS 是一种日益常见的睡眠呼吸障碍疾病，也是一个重大的公共健康问题[12]。筛查量表是一种简单、易于使用、低成本的工具，可用于初步诊断OSAS 高风险患者。一份理想的筛查表应该有高敏感度、特异度和较大的AUC。本研究发现，不管在哪个截点，GOAL问卷、NOSAS 和STOP-Bang 的AUC、敏感度、特异度明显高于Berlin 和ESS。GOAL 问卷诊断OSAS 能力不低于NOSAS 和STOP-Bang，优于ESS 和Berlin问卷。

GOAL 问卷是最近开发的一种OSAS 筛查工具，包括4 个项目：性别、BMI、年龄、打鼾。研究显示GOAL 问卷在白天嗜睡和肥胖的患者中诊断OSAS 的效果与STOP-Bang 和NoSAS 无明显差异[13-14]。STOPBang 最初是为了对术前手术患者进行OSAS 筛查而开发的，研究表明STOP-Bang 问卷优于NOSAS、Berlin问卷，可用于社区和医院的OSAS 筛查[15-16]。但也有研究报道，与Berlin 和STOP-Bang 相比，NOSAS 评分在普通人群中显示出更好的辨别能力[17]。一项荟萃分析指出，NOSAS 评分可以准确识别可能患有OSAS 高风险患者[18]，对OSAS 合并脑梗死的诊断也有较高的应用价值[19]。研究显示Berlin 问卷对特定人群（如妊娠）筛查OSAS 可能会有较高的敏感度和特异度[20-22]。ESS评分是用于OSAS 筛查较为普遍的工具，经常用于观察患者在不同情况下的嗜睡情况。研究表明患者在短时间内测试ESS 评分的数值有明显差异，这可能与ESS评分在识别OSAS 患者表现不佳有关[23-24]。

表2 5 种量表评分在AHI≥15 次/h 时的预测效能 （95%CI）

表3 5 种量表评分在AHI≥30 次/h 时的预测效能 （95%CI）

综上所述，GOAL 问卷、STOP-Bang 和NOSAS评分在不同人群中筛查OSAS 有相似的诊断价值，优于ESS 评分和Berlin 问卷，值得在社区推广应用。