早期血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤破裂出血的疗效分析

钟如智，徐常清，彭先华，李 丹

（东莞康华医院神经医学中心，广东东莞 523080）

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）破裂出血的发病率在急性脑血管意外中排列第三，仅次于脑梗死和高血压性脑出血，且近年的发病率呈逐年递增趋势[1]。IA 破裂出血可导致蛛网膜下腔出血等，具有极高的致死率和致残率。血管内介入栓塞术可快速有效地控制出血，是《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》推荐治疗IA 破裂出血的术式之一[2]，但目前对于Hunt-Hess I～IV 级IA 破裂出血各级别的手术时机暂未有定论[3]。为改善Hunt-Hess I～IV 级IA 破裂出血的预后和令患者获益最大化，本文对早期（IA 破裂出血3 d 内）行血管内介入栓塞在Hunt-Hess I～IV 级IA 破裂出血中的疗效进行了观察，以期为Hunt-Hess I～IV 级IA 破裂出血的医治提供依据。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

回顾性分析2018 年1 月至2021 年5 月在我院接受血管内介入栓塞治疗的160 例IA 破裂出血患者的临床资料。纳入标准：（1）首治患者；（2）患者经数字减影血管造影等影像学检查确诊为IA 者；（3）Hunt-Hess 分级为I～IV 级；（4）研究所需要的临床资料完整。排除标准：（1）合并传染性疾病、严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、精神障碍、沟通障碍、烟雾病的患者；（2）存在有占位效应的血肿；（3）IA 直径＞25 mm；（4）有脑梗死、脑创伤、颈外动脉结扎史者。将IA 破裂出血3 d 后和3 d 内接受血管内介入栓塞术的患者分别定义为延期组（n=74）和早期组（n=86），其中Hunt-Hess I～Ⅱ级分别为42 例和51 例，Hunt-HessⅢ～Ⅳ级分别为32 例和35 例。延期组中，男44 例，女30 例；年龄（58.2±6.4）岁；IA 破裂位置：后循环动脉27 例，前交通动脉19 例，后交通动脉15 例，其他部位13 例；IA 直径（12.8±3.0）mm；单发病变45 例，多发病变29 例；有高血压史32 例，吸烟史15 例，饮酒史18 例。早期组中，男55 例，女31 例；年龄（56.7±5.5）岁；IA 破裂位置：后循环动脉35 例，前交通动脉22 例，后交通动脉19 例，其他部位10 例；IA 直径（13.4±2.5）mm；单发病变62 例，多发病变24 例；有高血压史44 例，吸烟史26 例，饮酒史30 例。两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

早期组确诊IA 破裂出血3 d 内接受血管内介入栓塞术治疗。患者取仰卧位，全麻后，在右侧股动脉处进行穿刺、放置动脉鞘（6F），并肝素化，碘造影剂成像下完成各血管造影及3D 血管重建，明确病变部位、形态及大小。随后根据病变的大小，选取合适的弹簧圈。6F 引导导管和微导管经导丝导管置入，定位于IA腔内（如需要放支架则在支架辅助下定位于IA 腔内），依次填塞各型号电解弹簧圈。造影确认IA 血管已经致密填塞，瘤体腔消失，载瘤动脉通畅，余血管显影正常[如放支架，则持续泵入替罗非班（武汉院大制药集团有限公司，国药准字H20041165）0.1 μg/（kg·min）抗血小板聚集]。类CT 提示无颅内出血后拔管，加压包扎穿刺点。术后均给予抗血管痉挛等常规药物治疗[如放支架，则口服阿司匹林肠溶片（长春普华制药股份有限公司，国药准字H22025382）100 mg、硫酸氯吡格雷片（杭州赛诺菲安制药有限公司，国药准字J20080090）75 mg，每日1 次，疗程为1 a 以上，口服此双抗药物与替罗非班重叠6 h 后停替罗非班泵入]。延期组行血管内介入栓塞治疗的时间是IA 破裂出血确诊3 d 后。手术操作与早期组相同。

1.3 评价指标

评估各组的IA 栓塞效果。在术前和术后14 d 时，检测对比各组的内皮功能指标[血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）]。随访半年，统计随访期间的并发症，并在出院后半年采用格拉斯哥预后评分（Glasgow prognosis score，GOS）评估各组的预后。GOS 评分为1～5 分，其中1～3 分定义为预后不良，4～5 分为预后良好[5]。IA 栓塞效果依据术后的数字减影血管造影检查结果进行评估：IA 血管栓塞范围为100% 定义为完全栓塞；90%＜IA 血管栓塞范围＜100% 定义为大部分栓塞；IA 血管栓塞范围≤90%定义为部分栓塞[4]。各组均是抽取早晨空腹静脉血离心取血清，随后分别采用酶联免疫吸附法、放射免疫法、化学比色法检测VEGF、ET-1、NO 的水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组IA 栓塞效果的比较

早期组的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级患者IA 栓塞效果和总IA 栓塞效果均明显好于延期组（P＜0.05 或0.01），见表1。

表1 两组的IA 栓塞效果的比较 例（%）

2.2 两组血管内皮指标的比较

术后14 d 与延期组相比，早期组的Hunt-HessⅢ～Ⅳ级患者NO 水平较高，ET-1 和VEGF 水平较低（P＜0.01）。术后14 d 与延期组相比，早期组的NO 水平较高，ET-1 和VEGF 水平均较低（P＜0.01），见表2。

表2 两组血管内皮指标的比较 （）

表2 两组血管内皮指标的比较 （）

与延期组比较：aP＜0.01

2.3 两组随访结果的比较

与延期组相比，早期组的并发症总发生率较低，早期组的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级患者预后和总预后均较好（P＜0.05 或0.01），见表3。

表3 两组随访结果的比较 例（%）

3 讨论

本文中，早期组的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级患者IA 栓塞效果和总IA 栓塞效果均好于延期组。Hunt-HessI～Ⅱ级患者的IA 栓塞效果在两组间的差异虽然没有统计学意义，但早期组的完全栓塞率比延期组高出10.8%（94.1% vs 83.3%），上述结果提示尽早行血管内介入栓塞术有利于提高IA 栓塞效果，其中以Hunt-Hess III～IV 级患者获益最大，原因分析如下：（1）IA破裂出血早期的血流动力学水平相对较好，局部炎症反应程度暂处于较低水平，这对提高IA 栓塞效果均有利[6]。（2）IA 破裂出血时间大于3 d 后，体内红细胞会出现溶解现象，从而增加血红蛋白的水平，进而增加微导管置入难度，术后也更容易发生相关并发症，最后影响IA 栓塞效果[7]。（3）脑血管痉挛可影响动脉栓塞的效果[8]。目前发现，IA 破裂出血的脑血管痉挛可为急性脑血管痉挛和延迟性脑血管痉挛，急性脑血管痉挛一般发生在IA 破裂出血后2～3 d 内，一般与血管神经反射和血液机械压迫有关，持续时间相对较短，病情一般较轻，难以发现；反观延迟性脑血管痉挛多出现在IA 破裂出血3 d 后，其发生可能与持续炎症反应从而导致有缩血管物质生成有关，病情相对较重，持续时间长（数周～数月），因此，对于有手术指征的患者而言，尽早行血管内介入栓塞治疗可尽可能避免脑血管痉挛，特别是延迟性脑血管痉挛对栓塞效果的影响，进而有利于提高脑IA 栓塞效果[6，9]。

本文表2 结果显示，早期组术后14 d 的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级患者的血管内皮指标及早期组的总血管内皮指标均好于延期组，原因可能如下：（1）IA 破裂出血3 d 内行血管内介入栓塞术能够阻断IA 破裂出血病情的发展，也可降低延迟性脑血管痉挛的发生率和颅内压，从而有利于减轻脑血管内皮损伤程度[7]。（2）脑出血可导致一系列炎症反应，从而增加脑血管通透性并诱导白介素-6、肿瘤坏死因子-α 等炎症因子浸润，进而加重脑血管内皮损伤的程度，因此越早行血管内介入栓塞术越有利降低炎症因子等有毒物质的分泌及合成，进而有利于改善血管内皮细胞的功能[10-11]。

本文早期组的总并发症发生率明显低于延期组，其原因可能如下：（1）IA 破裂出血时间大于3 d 后逐渐进入延迟性脑血管痉挛期，致密栓塞难度可能加大，使用支架等辅助栓塞更容易引起并发症[4]。（2）IA 破裂出血如果能在早期治疗，就能够及时清除积血，降低急性脑积水等的发生率，有利于降低相关并发症[12]。早期组的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级预后效果和总预后效果均好于延期组，原因可能是早期血管内介入栓塞术治疗可提高IA 栓塞效果，减轻IA 破裂出血患者的血管内皮损伤程度，最大限度保护尚未死亡的脑组织，降低继发性脑损伤，最后可改善神经功能和减少并发症的发生率；而晚期手术的患者在等待手术的过程中可能会出现病变部位再出血等情况，进而使患者的病情加重，最后影响预后有关[7，13-14]。值得注意的是，Hunt-Hess I～Ⅱ级患者的预后在早期组和延期组间的差异无统计学意义（P＞0.05），这与其他地区报道的结果一致[12，15]，原因可能与Hunt-Hess I～Ⅱ级患者早期组和延期组的IA 栓塞效果、血管内皮损伤程度及并发症之间的差异均无统计学意义有关。

综上所述，Hunt-Hess I～IV 级IA 破裂出血患者在早期（出血时间在3 d 内）行血管内介入栓塞治疗能够提高IA 栓塞效果，减轻脑血管内皮损伤，降低并发症发生和改善预后，以Hunt-Hess III～IV 级患者获益最明显。