剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的妊娠结局及子宫破裂情况研究

罗小华 成志 李亚柳 谭雪滢

近年来国内剖宫产率居高不下,通过研究发现,最近几年的产妇有50%以上采用剖宫产分娩。当前,国内三孩政策已经全面开放,越来越多有剖宫产史的产妇再次妊娠。在我国,有剖宫产史的产妇再次分娩时通常有两种方式可以选择：①择期再次剖宫产(ERCD)；②剖宫产术后阴道试产(TOLAC)。其中以第一种分娩方式为主要方式,选择第二种分娩方式的产妇占少数。如果产妇TOLAC 成功则被称为剖宫产术后阴道分娩(VBAC)；如果产妇TOLAC 失败,为了保证产妇和新生儿的生命安全,需要及时中转剖宫产［1］。国内和国外都对两种分娩方式进行了研究,研究发现VBAC 母婴并发症少,ERCD 次之,并发症最多且危险性最大的就是TOLAC 失败急诊剖宫产病例,一旦发生这种情况,则易导致子宫破裂［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年10 月本院产科收治的剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的产妇234 例作为研究对象,年龄18～46 岁,平均年龄(29.94±4.58)岁。纳入标准：产妇均经检查符合首次筛查阴道试产条件,无试产绝对禁忌证。根据试产是否成功分为成功阴道分娩组(224 例)和试产失败再次剖宫产组(10 例)。

1.2 适应证 ①产妇及产妇家属均有意愿选择阴道试产,同时要求相应的医疗机构必须具备相应的抢救条件,充分的应急预案和必要的抢救条件是开展TOLAC的必要条件；②如果产妇已经有过1 次子宫下段横切口剖宫产史,并且第1 次剖宫产无感染等不良现象,分娩过程中无出血、抢救等状况；③阴道试产的婴儿必须保证胎儿体重＜3500 g；④和第1 次剖宫产术的间隔时间已经满2 年；⑤B超显示子宫下段处于连续状态,同时保证子宫壁的厚度≥0.1 cm,且保证子宫壁无缺损［3］。

1.3 禁忌证 ①产妇所在的医疗机构没有相应的应急方案；②产妇已经有＞2 次的子宫手术史；③前次剖宫产术属于子宫下段纵切口；④产妇无穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史,经过前次剖宫产手术,产妇的子宫切口存在一定的并发症；⑤经过B 超检查,胎儿体重＞3500 g；⑥如果产妇属于前置胎盘状态,不能选择阴道分娩；⑦有其他产科阴道禁忌证或剖宫产指征。

1.4 观察指标 比较两组妊娠结局,子宫破裂发生情况。妊娠结局指标包括产后出血量、产褥感染率、抗生素使用率、新生儿出生体重及1、5、10 min 新生儿Apgar 评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(第25 百分位数,第75 百分位数)［M(P25,P75)］表示,组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠结局比较 成功阴道分娩组的产后出血量、抗生素使用率及新生儿出生体重均低于试产失败再次剖宫产组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组产褥感染率及1、5、10 min 新生儿Apgar 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组妊娠结局比较［M(P25,P75),n(%),］

表1 两组妊娠结局比较［M(P25,P75),n(%),］

注：与试产失败再次剖宫产组比较,aP＜0.05

2.2 两组子宫破裂发生情况比较 成功阴道分娩组产妇顺产后发生不完全子宫破裂2 例(0.89%),其中1 例合并难治性产后出血切除子宫,1 例出现产褥感染；试产失败再次剖宫产组在剖宫产手术过程中发生不完全子宫破裂4 例(40.00%),无一例发生完全子宫破裂。成功阴道分娩组产妇子宫破裂发生率低于试产失败再次剖宫产组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

有剖宫产史产妇的子宫类型已经属于瘢痕子宫,如果再次妊娠应该选择哪种分娩方式是当前较为热门的话题。这是因为瘢痕子宫再次妊娠可能会发生子宫破裂,给产妇和胎儿的生命造成极大的威胁,为了消除这种顾虑,曾经有学者提出了“一次剖宫产,永久剖宫产”的理论。当前,国际医疗水平不断提高,临床已经有剖宫产史的产妇选择阴道分娩并且成功的病例。经过研究发现,剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂的几率为0.33%～1.42%,也就是说,100 例剖宫产再次妊娠的产妇发生子宫破裂的可能不足1 例,说明子宫破裂的风险不会随着剖宫产手术次数的增加而增加［4］。因此,临床上应有效提高子宫破裂的诊治能力,完善阴道分娩的管理制度,如果产妇选择阴道试产,则应随时监测胎儿心率,仔细观察产妇的形态,通过按压的方式确定子宫下段是否存在压痛,综合考虑这些因素以确定产妇是否可能发生子宫破裂,同时制定相应的应急预案［5］。

不管是对于医疗机构来说,还是对于产妇和胎儿来说,子宫破裂是一种较为严峻的考验。经过研究发现,随着医疗水平的提高和医疗条件的完善,只要采取有效的预防性措施就可以避免子宫破裂的发生［6］。近年来,不管是国际还是国内,子宫破裂的几率越来越低。通常临床可以采取防止子宫破裂的措施有以下几种：①有剖宫产史的产妇,在规定时间内做好避孕措施,防止意外妊娠的发生,尽量减少人工流产手术,保护子宫壁具有一定的厚度。②妊娠期产妇必须做好相应的孕期检查,完善临床资料,主动学习并熟练掌握相应的保健知识,在进入医院待产后定时监测胎儿的生命指征是否正常,一旦发现胎儿胎位不正,应该配合医生加以纠正,选择分娩方式时应该重点考虑医生建议［7］。③在产检过程中一旦发现高危产妇,医生需建议产妇提前入院,包括多次刮宫的产妇,配合医生开展相关检查［8］。④不管是产科医生,还是产科护士,都应该加强监护和观察,以便及时发现异常情况,尤其是已经发生血尿的产妇,及时做好剖宫产手术的准备。产妇在分娩过程中也应该注意及时和医生沟通,将自己的异常情况告知医生,整个分娩过程医生应该重点留意产妇是否出现病理性的缩复环情况,一旦发生应立即采取相应的应急措施,防止子宫破裂的发生［9］。不管是剖宫产手术还是阴道分娩的产妇,医生都要注意控制缩宫素的使用量,如果胎儿还未完全分娩出来,避免肌内注射的方式供给缩宫素,以免缩宫素浓度过大引发子宫破裂［10］。⑤有剖宫产史的产妇,虽然可尝试阴道分娩,但是注意控制时间,如果产程太长,为了避免发生不必要的危险,应及时选择剖宫产进行分娩［11,12］。剖宫产再次妊娠发生子宫破裂并无特殊性,初次剖宫产手术的切口位置不合理可能会增加子宫发生破裂的可能性,为了降低剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂的几率,初次剖宫产的切口位置一般设置在子宫下段。

综上所述,产科医师应向产妇详细介绍剖宫产再次妊娠后子宫破裂的知识,保证产妇可以知情其危险,做好产前检查以及产程监护是降低子宫破裂发生几率的有效方法。