前列地尔联合封闭负压引流术对2 型糖尿病足的临床疗效及对溃疡愈合、溃疡区微炎症状态、足背动脉血流动力学和血管新生指标的影响

董俊

糖尿病足(diabetic foot,DF)是由于糖尿病患者长期血糖控制不佳,因感染、下肢神经病变、外周血管缺血性病变等多种因素引起的溃疡形成、骨与软组织感染甚至深部组织破坏。其临床表现主要有足踝部的感染,难治性溃疡,严重者出现坏疽,是当前创面修复领域的难题之一［1］。因此,如何降低截肢和致死率是目前研究的重点。临床主要采取控制血糖、改善血运、抗感染、感染创面清创等综合治疗。但是传统治疗方法并不十分理想。VSD 是一种负压辅助治疗技术,通过负压吸引装置与医用高分子泡沫材料相结合,从而改善局部血运循环,促进溃疡创面愈合［2,3］。本研究采用前列地尔联合VSD 治疗2 型糖尿病足患者,并对溃疡愈合、溃疡区微炎症状态、足背动脉血流动力学和血管新生指标进行探讨,旨在为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2021 年12 月于九江学院附属医院住院的2 型糖尿病足患者86 例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和病例组,各43 例。两组患者的性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程及Wagner 分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合2019 年版中国2 型糖尿病防治指南［4］相关标准；②符合糖尿病足诊断标准［5］；③足部组织溃疡或坏疽。排除标准：①1 型糖尿病；②合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病或恶性肿瘤,血液系统疾病；③溃疡恶性病变；④其他部位严重感染。

1.3 治疗方法 所有患者均给予糖尿病饮食、抗感染、创面清理等对症综合治疗。对照组在上述治疗基础上予以VSD,依据创面大小和形状对医用海绵进行剪裁,超过健康皮肤边缘5 cm,将创面周围用粘贴薄膜完全封闭,皮肤干燥后用生物透性薄膜封闭创面,引流管连接负压源,开启持续负压［125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］吸引,每周更换敷料1 次。病例组在对照组基础上给予注射用前列地尔干乳剂(商品名：优帝尔,重庆药友制药有限责任公司,国药准字H20100047,规格：5 μg)10 μg+0.9% NaCl 溶液100 ml,静脉滴注,1 次/d。治疗时间为4 周。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 溃疡相关指标 比较两组患者治疗前后溃疡面积、创面pH 值、创面氧分压。

1.4.2 溃疡愈合情况 主要为溃疡愈合时间和溃疡面肉芽组织出现时间。

1.4.3 溃疡区微炎症指标 主要为IL-6、IL-8、TNF-α 和CRP 水平。

1.4.4 足背动脉血流动力学指标 主要为血管内径、血流流速、PI 和RI 水平。

1.4.5 血管新生指标 主要为bFGF、VEGF、MMP-2和IGF-1 水平。

1.4.6 不良反应 主要为皮肤瘙痒,恶心、呕吐及腹泻。

1.4.7 临床疗效判定标准 参考文献［6］,按照临床症状以及Wagner 分级指标分为治愈、显效、有效和无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 病例组总有效率95.35% 高于对照组的81.40%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组溃疡相关指标比较 治疗前,两组患者溃疡面积、创面pH 值、创面氧分压比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者溃疡面积、创面pH 值小于治疗前,创面氧分压高于治疗前,且病例组患者溃疡面积、创面pH 值小于对照组,创面氧分压高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组溃疡相关指标比较()

表3 两组溃疡相关指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.3 两组溃疡愈合情况比较 治疗后,病例组溃疡愈合时间(19.56±4.25)d 和溃疡面肉芽组织出现时间(6.85±1.83)d 短于对照组的(23.46±5.47)、(9.52±2.64)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组溃疡愈合情况比较(,d)

表4 两组溃疡愈合情况比较(,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组溃疡区微炎症指标比较 治疗前,两组患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 低于治疗前,且病例组患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组溃疡区微炎症指标比较()

表5 两组溃疡区微炎症指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.5 两组足背动脉血流动力学指标比较 治疗前,两组患者血管内径、血流流速、PI、RI 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者血管内径、血流流速、PI、RI 大于治疗前,且病例组患者血管内径、血流流速、PI、RI 大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组足背动脉血流动力学指标比较()

表6 两组足背动脉血流动力学指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.6 两组血管新生指标比较 治疗前,两组患者bFGF、VEGF、MMP-2、IGF-1 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者bFGF、VEGF、IGF-1高于治疗前,MMP-2 低于治疗前,且病例组患者bFGF、VEGF、IGF-1 高于对照组,MMP-2 低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 两组血管新生指标比较()

表7 两组血管新生指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.7 两组不良反应发生情况比较 对照组发生皮肤瘙痒2 例、恶心、呕吐2 例、腹泻1 例,不良反应发生率为11.63%；病例组发生肤瘙痒1 例、恶心、呕吐1 例,不良反应发生率为4.65%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表8。两组不良反应在停药后均自行缓解,未出现肝肾功能异常等其他严重不良反应。

表8 两组不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

糖尿病足溃疡是2 型糖尿病患者严重的并发症之一,严重的糖尿病足溃疡患者需要截肢,将会极大增加糖尿病患者心血管疾病风险和全因死亡风险［7,8］。在疾病的早期及时的进行降糖、改善血运、抗感染、感染创面清创等综合治疗可明显降低截肢率［9］。然而传统治疗因需要反复换药,以及对创面坏死组织清除不彻底等影响因素,无法有效促进溃疡愈合。因此,寻找一种新型的清创和负压辅助治疗是临床面临的重要挑战。

VSD 是一种负压辅助治疗技术,予VSD 材料封闭创面,通过负压吸引装置与医用高分子泡沫材料相结合,形成相对密闭的空间；通过持续的外界负压吸出溃疡创面渗出物,保持创面干洁,减少细菌的繁殖,从而改善局部血运循环,促进溃疡创面愈合［10-12］。目前VSD 已被纳入到糖尿病足治疗国际指南［13］：①VSD对创面湿度维持一个良好的平衡,并将创面与周围组织之间形成压力差,有利于创面的血流灌注,提供氧气和营养物质；②VSD 可以去除创面多余液体,减轻组织内水肿,避免有害物质的吸收；③在负压下,VSD 可促进新生血管的形成,加快创面肉芽组织的生长,促进创面愈合［14,15］。陈卓等［16］研究表明,VSD 与非负压伤口相比较可以明显提高创面愈合率、缩短创面愈合时间。此外,众多研究表明VSD 对糖尿病足患者可以促进溃疡愈合,疗效显著［17,18］。

前列地尔是一种主要成分为前列腺素E1的新型载体制剂,可以抑制氧自由基,改善血液的高凝状态和微循环［19］。此外,可以抑制去甲肾上腺素,从而有效抑制血管收缩、扩张血管、提高血流量；再者,前列地尔通过抑制单核细胞Toll 样受体通路,有效减少通路的下游TNF-α、IL-6 等炎症因子的分泌［20,21］。前列地尔可以显著促进糖尿病足溃疡的愈合,减轻炎症反应［22］。血清VEGF 和bFGF 是血管生长的特异性因子,具有维持血管内皮细胞完整性的作用。IGF-1主要由生长激素调节,促进聚葡萄糖胺等细胞外基质的合成和分泌,促进创面修复［23］。本研究显示,治疗后病例组溃疡愈合、溃疡区微炎症指标、足背动脉血流动力学指标、血管新生指标改善情况优于对照组。

综上所述,前列地尔联合VSD 有利于改善2 型糖尿病足溃疡区微炎症状态,促进溃疡愈合,改善足背动脉血流动力学异常,增加血液循环,促进新生血管形成,具有较高的有效性和安全性,疗效显著。