1例杆状体肌病的诊断

贾海亭，律玉强，高敏，孙琳，王春华，刘毅

1 山东大学附属儿童医院骨科创伤外科，济南 250022；2 山东大学附属儿童医院儿研所；3 首都医科大学附属北京儿童医院骨科

杆状体肌病（nemaline myopathy，NM）是一种罕见的具有遗传异质性的先天性肌病，因患者肌肉纤维中存在大量杆状体结构而得名［1］。NM 发病率约为2/100 000［2］，目前国内报道不足20 例［3］。NM 以肌无力为主要临床表现，多累及颈屈肌、四肢近端、呼吸肌和面肌等。国际协作组将NM分型为6型，致病基因至少有13个，以常染色体显性或隐性方式遗传［4］。约50%的NM 患者存在NEB 基因突变。NEB基因突变所致NM 的临床表现存在异质性，可表现为严重型、中间型和轻症型，但以轻症型为主［5］。肌肉组织活检发现杆状体可明确NM诊断［6］，但杆状体并非NM 特异临床表现。基因诊断是目前诊断NM的金标准。本研究回顾性分析了1例肌肉活检未发现典型杆状体的杆状体肌病患儿的临床资料，总结其有效诊断方法，现将结果报告如下。

1 资料分析

患儿，女，12 岁8 个月，因“身体向右侧倾斜2年”于2021 年3 月26 日入住我科。入院前2 年父母发现患儿身体略向右侧歪斜，未诊治，后患儿身体歪斜症状逐渐加重，入院前1个月于当地医院就诊，体格检查发现严重脊柱侧弯，为明确诊断就诊于我我科。既往史：家长诉患儿自幼肌肉力量较弱，拿持物体不稳，5 个月大时曾行腭裂手术，未愈。入院前4个月时因频繁点头于外院诊断为抽动症，未愈。无输血史，无肝炎、结核等传染病史及接触史，无其他手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：患儿母亲孕期存在服用抗癫痫药物史，系第2 胎第1 产，足月剖宫产，出生体质量2.4 kg，出生是轻度缺氧（新生儿Apgar评分不详），出生后人工喂养，出生3个月抬头，7 个月会坐，1 岁6 月可自行走路，2 岁说话，目前说话不清楚，但能进行日常交流，智力基本正常。家族史：父亲24岁时视力模糊，诊断为视神经萎缩；母亲23 岁患癫痫，目前服药控制。非近亲结婚，否认家族性遗传病史。

体格检查：患儿体型偏瘦，入院体质量37.0 kg，长脸，眼距过宽，闭目无力，不能鼓腮，吹口哨时口唇不能闭合而漏气，颈部自主活动无受限，被动活动时颈部力量不足，身高157 cm，双肩不等高，骨盆向左侧倾斜，脊柱胸腰段向右侧明显歪斜，Adam征阳性，脊柱区无红肿触痛，双下肢无红肿、皮疹、出血点及咖啡斑，走路时右下肢跛行伴右膝关节屈曲，右髋关节外展略受限，膝关节屈伸活动无明显受限，双上肢近端及远端肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅳ级，双侧胫前肌及胫后肌肌力Ⅳ级，左侧腓骨长短肌肌力Ⅳ级，右侧腓骨长短肌肌力Ⅲ级。双侧膝腱反射未引出，跟腱反射减弱，病理Babinski征阴性。

实验室检查血氨、乳酸、血糖未见异常，肌酸激酶（CK）97 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）197 U/L，遗传代谢病指标检测未见异常。因患儿无法鼓腮吹气肺功能检查无法进行。肌电图检查结果为存在双下肢神经源性损害可能。心电图及心脏彩超未见异常。肝胆胰脾及泌尿系B 超未见异常，子宫、附件及肾上腺B 超未见异常。X 线检查可见脊柱侧弯并后凸，颅脑及脊髓核磁未见明显异常，脊柱三维CT及脊髓核磁检查结果为左侧竖脊肌萎缩伴脂肪浸润。

结合病史、体格检查及辅助检查结果，临床考虑为神经肌肉型脊柱侧弯、疑似杆状体肌病。后续行左侧肱二头肌肌肉活检未见典型杆状体，可见肌纤维大小轻度不等，小纤维多呈多边形，部分区域肌内膜轻度增生，NADH 偶见肌膜下深染，偶见COX 酶活性缺失肌纤维，ORO 部分肌纤维内脂滴含量轻度增多，ATPⅡ型肌纤维萎缩为主，Ⅱ型肌纤维可见小群组化，Ⅱ型肌纤维轻度优势。

为进一步明确诊断，经患儿父母知情同意，采集患儿及其父母外周静脉血进行外周血全外显子组高通量测序。患儿外周血NEB 基因存在c. 1321C>T（p.P441S）（导致NEB 基因编码区第1321 号核苷酸C 突变为T）、c.18530G>A（p.P6177H）（导致NEB 基因编码区第18530号核苷酸G突变为A）。结合患儿临床表现、辅助检查及基因检测结果，明确诊断为杆状体肌病。

患儿母亲外周血NEB 基因c. 1321C>T 杂合突变，患儿父亲外周血NEB 基因c. 18530G>A 杂合突变。Sanger 测序验证结果显示，患儿两处杂合突变分别来自其母亲和父亲。生物信息学分析软件Polyphe-2、MutationTaster、GERP + 预测结果显示为c. 1321C>T（p. P441S）、c. 18530G>A（p. P6177H）杂合突变致病性预测结果为可能致病（图2C、2D），保守性分析结果显示突变的2个氨基酸位点在多个物种中均高度保守。根据ACMG 指南确定c.1321C>T（p.P441S）、c.18530G>A（p.P6177H）杂合突变为临床意义未明（PM2+PP1+PP3+PP4）突变。

2 讨论

NM 是先天性肌病的一种常见类型，患者肌无力程度不一［7-8］，通常累及四肢、颈屈肌、面肌等。根据NM 患者的发病年龄及临床表现的轻重，欧洲神经肌肉疾病中心将其分为6个亚型［9］：①先天重症型为出生时即有严重的肌无力，肌张力低下，无法进行自主呼吸，多在早期死亡，很少超过1 岁。②先天轻症型也称为经典型，婴儿期或儿童期起病，开始多以肢体近端无力起病，以后逐渐发展到肢体远端无力，可伴有面肌和颈屈肌无力，运动发育迟缓，病程呈缓慢进展或静止。③先天中间型临床症状介于先天重型和先天轻型之间，婴儿期起病，儿童早期即出现呼吸肌无力，需要机械辅助呼吸持维持生命，无法站立和行走。④儿童起病型临床症状与先天轻症型相似，多在儿童晚期或青少年期起病。⑤成人起病型多于30～60 岁发病，急性或亚急性起病，病程进展较快，预后不良。⑥其他类型NM，较少见。但此种分类方法基因型-表型的相关性不强，为此LAITILA等［10］提出一种新的分类方法，其中严重型为宫内起病，表现为关节挛缩、呼吸困难、骨折等；经典型为围产期起病，表现为运动发育迟缓，轻型为儿童或青少年起病；远端型仅表现为远端肌肉无力；其他不常见类型表现为肌肉无力分布异常，NEB 基因均可导致以上几种类型的发生。

本例患儿自幼四肢肌力弱，双上肢持物不稳，同时存在颈部力量不足表现，符合NM 四肢、颈屈肌受累表现。脊柱侧弯是NM 最常见的非肌肉症状［11］，该患儿通过临床查体及X片检查发现脊柱侧弯并后凸。本例患儿同时有眼距宽以及不能鼓腮、吹口哨时口唇不能闭合而漏气的临床表现，与文献报道［3，12］相同。有研究［13］显示，NEB 基因与人类腭裂相关，并在动物模型中得到了验证。多数NM 患者实验室检查肌酸激酶正常或仅轻度升高［10］。综合患儿临床表现（四肢肌力弱、颈部力量不足、眼距宽、腭裂、不能鼓腮、吹口哨时口唇不能闭合而漏气）、X 片脊柱侧弯并后凸及基因检测结果，诊断为NM。本例患儿自幼四肢肌肉力量差，同时有颈部力量不足表现，属于欧洲神经肌肉疾病中心分型标准中的轻症型，LAITILA等［10］分型标准中的经典型。

NM 肌肉活检时可于异常肌纤维内检出特征性的高密度的杆状体，其中以MGT 染色中红色或紫红色杆状体最具特征性［8］。随着年龄的增长杆状体的数量也相应增多，但疾病的严重程度与杆状体的数量无相关性［14］。由于杆状体的数量在肌肉组织中分布不均一，不同位置的肌肉组织杆状体数量不同，取材不同，可能会漏诊，因此首次肌肉活检未见杆状体时可进行二次或多次活检。本例患儿首次活检取材左侧肱二头肌，MGT 染色后未发现杆状体，由于肌肉活检为有创检查，另外杆状体并非NM 患者特有，亦可出现在正常其他遗传病中［15］，杆状体不再作为诊断的金标准，随着高通量测序技术的发展与临床应用，基因诊断已成为诊断NM 的金标准，越来越多的NM 通过基因检测被报道，因此本例患儿进行了高通量测序检测，未再进行二次肌肉活检。

目前已发现导致NM 的致病基因有NEB、ACTA1、TPM2、TPM3、KBTBD13、CFL2、TNNT1、TNNT3、KLHL40、KLHL41、LMOD3、MYPN 和MYO18B，这些基因均编码骨骼肌肌节蛋白，其中NEB 基因突变是NM 最常见的致病基因［16］。NEB 基因拥有183 个外显子，编码大小为700 kDa的伴肌动蛋白，该蛋白是细肌丝的组成部分，为人类肌节中最大的蛋白之一，其具有高度重复序列，可以结合肌动蛋白［17］。NM 的肌肉无力与细肌丝长度的减少、肌动蛋白—肌球蛋白相互作用减少有关［10］。目前发现的NEB 基因突变多是复合杂合突变，呈常染色体隐性遗传，未见热点突变［18］，常见的NEB 突变类型有剪接位点突变、移码突变和无义突变。本例患儿通过高通量测序发现存在c. 18530G>A 和c. 1321C>T两处复合杂合变异，分别来源于其父亲和母亲，目前在人类基因库中未见有报道，生物信息学预测分析可能致病，考虑为NEB基因新的突变位点。

神经肌肉型脊柱侧弯指由人体神经或肌肉病变引起的一种脊柱侧弯，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉失去正常功能。通常发病较早，在儿童及青少年生长期呈快速发展，弯曲多数较长，呈“C”形，并累及到骶骨，往往合并骨盆倾斜，脊柱后凸畸形也较常见。一般认为当脊柱侧弯弧度超过40°～50°时应考虑手术干预，但外科手术常伴随较高的并发症发生率，最常见的并发症包括呼吸系统并发症、神经损伤、感染、内固定相关并发症及假关节形成。目前尚未发现有效的方案治疗杆状体肌病，主要采取适当的肌肉功能锻炼及物理康复治疗。对于本例患儿脊柱侧弯，目前该患儿尚未来例假，髂骨Risser征0级，脊柱仍有较高的生长潜能，加之手术风险较高，目前采取支具固定保守治疗，定期门诊复查。

综上所述，NM 主要以肌无力为主要临床表现，多累及颈屈肌、四肢近端、呼吸肌和面肌等，脊柱侧弯是其最常见的非肌肉症状。杆状体肌病患儿存在NEB 基因c. 1321C>T（p. P441S）杂合突变、c. 18530 G>A（p. R6177H）杂合突变。NEB 基因c. 18530G>A（p.R6177H）、c.1321C>T（p.P441S）杂合突变可明确诊断为杆状体肌病。该例患儿突变基因遗传自父、母。