新生儿高血压的诊断及治疗研究进展

杨金潮，唐学武，程勇卫

深圳市儿童医院消化内科，广东深圳 518038

新生儿高血压最早报道于20 世纪70 年代末［1］。足月新生儿高血压的发病率为0.2%～0.3%，早产儿高血压发病率目前尚不明确，其中新生儿重症监护病房（NICU）收治的婴儿高血压发病率较高（1%～3%）［2］。新生儿心脏容量小，每次心排血量少，故新生儿的正常血压值偏低，出生前6周特别是出生前5 天，新生儿血压会随心输出量和循环阻力的增加迅速变化。多数足月的新生儿血压会在出生后第1～2 天显著升高，在出生后的第1个月血压缓慢增加20%［3］。PEJOVIC 等［4］研究发现，出生1 周内早产儿的血压会迅速升高，随后慢慢到达足月新生儿的正常血压。出生第1 天血压与新生儿出生体质量和胎龄呈线性相关，早产儿和体质量最低的新生儿出生时血压最低［5］。目前各年龄段新生儿的正常血压值尚无统一标准。多数新生儿血压研究纳入的样本量较小、人群异质性及血压测量方法不一，导致目前新生儿标准血压数值的可信度相对较弱。同时新生儿高血压缺乏特异性临床表现、发病率相对较低、新生儿无法进行抗高血压药物临床试验［6］及新生儿抗高血压药物专家共识缺乏等因素，导致目前临床对新生儿高血压早期诊断、病情评估和治疗方法认识不足。现将新生儿高血压的诊断及治疗相关研究进展综述如下，旨在为后续规范化新生儿标准血压数据的建立提供理论依据。

1 新生儿高血压的诊断

1.1 新生儿高血压的病因 多种因素均能影响新生儿的血压，包括生理方面（胎龄、体质量、遗传因素、母体因素）、病理方面以及医源方面。国外研究［11］发现，出生第1 天血压与新生儿出生体质量和胎龄线性相关，早产儿和体质量最低的新生儿出生时血压最低。因此，胎龄和出生体质量是出生第1天新生儿血压的最大影响因素。

新生儿高血压可分为原发性和继发性。约57%的新生儿高血压患者病因不明，为原发性新生儿高血压［7］。新生儿肾血管或肾实质疾病，心血管疾病（主动脉缩窄、动脉导管未闭），肺部疾病（气胸），内分泌疾病（先天性肾上腺皮质增生症、高醛固酮血症、甲状腺功能亢进症），药物（咖啡因、皮质醇、消炎痛、缩血管药物及支气管扩张剂）及肿瘤（肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤），神经系统疾病（脑室内出血、疼痛、癫痫及药物戒断），产前使用类固醇及药物（可卡因、海洛因）及其他（留置脐动脉导管、全肠外营养、围产期窒息）因素均可导致继发性新生儿高血压［8］。继发性新生儿高血压最常见的病因为导管相关的血栓栓塞、获得性或先天性肾脏疾病和呼吸系统疾病［2］。

肾实质疾病可分为先天性和获得性。先天性肾实质疾病包括多囊肾病、肾发育不良、先天性肾病综合征等。对于无早产史及脐动脉插管史的高血压患儿应考虑肾实质疾病可能。其中多囊肾病可为常染色体显性或隐性遗传，与新生儿高血压密切相关。常见的与高血压相关的获得性肾实质疾病包括急性肾损伤和肾钙化。获得性肾实质疾病引起的高血压通常是短暂的，可随着潜在疾病的改善而消退，如肾盂输尿管连接处梗阻或后尿道瓣膜损伤所致的尿路梗阻性疾病所引发的高血压，通过手术解除梗阻后血压通常会下降。慢性肺部疾病或支气管肺发育不良（BPD）是早产儿高血压最常见的非肾性原因，特别是在极低出生体质量儿（VLBW）中，患有BPD 的婴儿患高血压的可能性是没有BPD 婴儿的两倍。也有报道的罕见原因有肾上腺出血、维生素D 中毒伴肾钙质沉着症和全肠外营养。

1.2 新生儿高血压的临床表现 新生儿高血压常无特异性临床表现，多数患儿是在偶然生命体征检测中发现。新生儿高血压临床表现多以潜在病因为主，常见新生儿高血压的非特异性体征和症状有易激惹、嗜睡、喂养不耐受、呼吸窘迫、癫痫、呼吸暂停和灌注不良，甚至表现为充血性心力衰竭和心源性休克。

1.3 新生儿高血压的诊断标准及血压测量方法 新生儿高血压需要根据各年龄段新生儿正常血压值作为可靠参考数据。2017 年美国儿科学会《儿童高血压临床实践指南》［9］推荐使用DIONNE等［15］创建纠正胎龄26～44 周新生儿收缩压、平均动脉压和舒张压的第50、95和99百分位值作为最佳参考数据。目前临床普遍认为，新生儿高血压定义为至少3个不同时间段测得的血压（平均动脉压、收缩压或舒张压）且经过年龄、体质量和性别校正后≥新生儿收缩压、平均动脉压和舒张压第95 百分位数［2］。基于这个判断标准，对于生后1周内收缩压>95 mmHg 或出生2～6周内收缩压≥105 mmHg 的婴儿，即可考虑新生儿高血压［9］。当收缩压>相对胎龄第99 百分位时即可诊断为重症高血压。血压值持续>第95百分位数的早产儿应在日常中密切监测血压，并根据其临床症状对症治疗。

目前临床常用新生儿血压测量方法有动脉内直接测量（脐动脉、桡动脉或胫骨后动脉）、示波法和多普勒超声测量。新生儿血压测量金标准是直接动脉内测量，通过脐带或外周动脉导管检测到相似的血压值。但动脉导管插入测量血压为侵入性手段，临床普及率较低。在临床实践中示波装置间接测量新生儿血压更为常用。振荡测量设备易于使用，并允许随时间推移频繁的监测和重复测量，但示波装置可能过度读取胎龄较小新生儿血压。超声多普勒测量血压测出的新生儿收缩压数值偏低。在使用无创血压计测量血压时需调整袖带宽度增加测量准确性。袖带宽度与上臂围的比值在0.45～0.55 可以增加测量的准确性［10］。血压测量准确性还受其他因素的影响，如新生儿哭闹、喝奶、体位变动、不同测量时间、室内温度等。目前国际上已有标准化的新生儿血压测量方案，该方案主要包含以下几个要素：婴儿状态（舒适休息）、婴儿体位（俯卧或仰卧位）、测量技术（适当的袖带尺寸、右上臂的血压、连续测量数次）和测量时间（医疗操作或喂养超过1.5 h后）。

1.4 新生儿高血压的病情评估 新生儿高血压的病情评估需仔细询问病史和体格检查。完整病史应包括产前病史，包括产妇用药情况、详细分娩时情况、包括围产期是否有窒息、新生儿临床病程，高血压相关的疾病、药物治疗史和手术史。体格检查不仅可以寻找高血压的潜在原因，也可能发现高血压的病理影响或高血压相关的终末器官功能障碍，如神经异常或充血性心力衰竭。新生儿四肢均应进行血压监测，以排除主动脉缩窄或主动脉血栓阻塞胸、腹主动脉。需要指出的是，由于新生儿的上肢和下肢血压值可能相似，故需要超声心动图来判断缩窄性［9］。婴儿的一般外观应评估畸形特征，这可能提示一个潜在的遗传综合征，包括高血压的临床表现。应进行仔细的心脏和腹部检查，因为腹胀或侧面肿块可能提示尿路梗阻、多囊肾病或腹部肿瘤。

实验室检测应侧重于评估新生儿肾功能和确定是否存在肾脏疾病。检测应以初步评估和筛选试验结果为指导，并针对每个婴儿进行个体化检测。疑似新生儿高血压患儿应监测血浆肾素活性（PRA）［11］；但存在肺部疾病的新生儿PRD 表达可能被抑制［12］。存在低钾血症、碱中毒等实验指标异常者应考虑单基因高血压［13］。大多数高血压新生儿需要多次影像学检查来确定其高血压的原因。评估初始病情的检查还应包括主动脉和肾脏超声检查以及多普勒检查［7］。超声检查可识别肾脏肿块、尿路梗或囊性疾病，多普勒检查还可评估潜在的动脉或静脉血栓形成。放射性核素成像可用于评估血栓栓塞继发的肾脏灌注异常，但目前由于肾功能成像不成熟，核成像在新生儿时期的应用受到了限制。对存在极端血压升高的患儿，临床医生应考虑使用血管影像学检查来排除肾动脉狭窄（RAS）或急性冠脉综合征［14］。

2 新生儿高血压的治疗

2.1 继发性新生儿高血压的治疗 对于继发性高血压，临床上主要通过治疗可纠正的病因来解决病情，如应尽快拔除脐带导管；高钙血症或过量摄入液体应通过液体限制和（或）使用利尿剂纠正；对于肾性高血压，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE），对正常肾素性及低肾素性高血压均有效，停药时应注意逐渐减量，避免骤停。对于心血管疾病应调整正性肌力药物、类固醇或咖啡因等药物的剂量或停用药物。对于内分泌疾病，根据病情可予适当的激素治疗。对于存在主动脉缩窄、肾动脉或静脉、尿路或输尿管盆接头梗阻、多囊肾病、神经母细胞瘤或Wilms肿瘤等的高血压患儿可通过外科干预根治治疗［15］。

2.2 原发性新生儿高血压的治疗 新生儿原发性高血压的治疗主要根据高血压的严重程度而定。轻度高血压患儿可定期监测血压，如高血压无法自发消退，则可以使用噻嗪类药物（首选）或袢利尿剂进行治疗。中度高血压患儿没有终末器官受累者可用利尿剂（一线）、肼屈嗪或普萘洛尔治疗。重度高血压患儿（以收缩期血压>第99 分值或危重症或早产），除了出现终末器官损伤引起的并发症（如血管损伤、心室肥厚，脑病和高血压视网膜病等）外，还可能发展为婴儿期以后的高血压，应积极使用抗高血压药物治疗［16］，如持续静脉输注钙离子通道阻滞剂尼卡地平或硝普钠［初始0.2 μg/（kg·min），不超过10 μg/（kg·min）］治疗，因其起效快，降压迅速，应采用动脉内导管密切监测血压，防止血压迅速下降。

多数新生儿高血压为一过性的，可随着时间推移而消失，不需要进行抗高血压治疗［17］。仅1.4%早产儿、1%的足月儿在住院期间需要抗高血压治疗［18］。而多数高血压患儿通常经过短期药物治疗即可恢复正常血压，长期治疗者较少。一项回顾性研究［19］发现，在接受抗高血压药物治疗出院的40%婴儿中，只有15%需要在3～6个月大时接受治疗。

综上所述，出生体质量、胎龄、遗传因素和母体因素可影响新生儿的血压。新生儿高血压常见于同时伴有支气管肺发育不良/呼吸系统疾病、基础肾脏疾病或接受深静脉置管放置的新生儿，特别是早产儿。而高血压的诊断依赖于准确的血压测量，应仔细鉴别病因，评估病情，根据患儿高血压严重程度拟定治疗方案。临床普遍认为，新生儿高血压的预后与高血压病因有关，其长期预后较好。与肾静脉血栓形成、脐带导管插入术或急性肾小管坏死相关的新生儿高血压是一过性短暂的，可随病因的改善而消退，然而对于存在终末器官损伤的患儿大多预后不良。