有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗中段胸椎OVCF 的疗效及对炎性因子的影响

葛曙光，张文玺

（溧阳市人民医院（江苏省人民医院溧阳分院）骨科，江苏溧阳 213300）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是骨科临床常见病，由于患者骨矿物质流失，引起骨密度和骨质量降低， 从而导致椎体出现不同程度压缩性骨折，骨折可发生于脊柱任意节段， 其中以中段胸椎即T5～T8较为常见。 OVCF 发生后会出现疼痛和脊柱畸形等症状， 需及时予以有效治疗。 经皮椎体后凸成形术（PKP）是临床治疗OVCF 的常用手术方式，具有疗效佳、创伤小、并发症少等优点[1]。 PKP 多采用经椎弓根外入路，但中段胸椎解剖结构特殊，在C 型臂X 线机透视下椎弓根显示不清，定位进针点困难，增加了手术难度和风险[2]。 为解决上述问题，提高治疗效果，本研究选取2018年1月—2021年12月我院收治的82例中段胸椎OVCF 患者为对象，就有限切开经椎弓根外入路PKP 的应用效果展开探讨。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的82 例中段胸椎OVCF 患者为研究对象。 纳入标准：（1）年龄 60～80 岁；（2）符合 OVCF的诊断标准[3]，经 CT 或 MRI 检查确诊；（3）中段胸椎骨折，即 T5～T8；（4）无交流、认知、视听障碍，可接受随访；（5）均签署知情同意书。排除标准：（1）无法接受随访；（2）存在陈旧性骨折；（3）存在脊髓压迫症状或体征；（4）椎体高度受压＞75%；（5）合并局部皮肤感染；（6）合并全身感染性疾病；（7）存在手术禁忌证；（8）合并精神疾病；（9）合并炎症性疾病。本研究获院医学伦理委员会审核批准（CZDALL2015003）。 采用随机对照试验设计原理， 在随机数字表上取82个数字，前41个数字标记A，后41个数字标记B，再根据数字大小一次装入密闭信封内，并将信封发放给82 例患者，标记为A 的41 例患者为观察组， 标记为 B 的41 例患者为对照组。 观察组：男性16 例，女性25 例；年龄62～79 岁，平均年龄（68.85±3.65）岁；伤椎分布：T57例，T610 例，T713 例，T811 例；术前 VAS 评分 5～8分，平均（7.11±0.53）分。 对照组：男性 14 例，女性 27例；年龄 61～78 岁，平均年龄（69.37±3.13）岁；伤椎分布：T56 例，T68 例，T712 例，T815 例；术前 VAS 评分 5～9 分，平均（7.16±0.56）分。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用经皮椎体成形术（PVP）治疗。 帮助患者完善术前检查，患者取俯卧位，取一垫枕垫于患者胸部， 调整C 型臂X 线机和数字减影血管造影系统，使伤椎椎体棘突位于正中位置，椎体上下平行于X 线机，在C 型臂X 线机透视下，根据伤椎左右椎弓根中心连线确定穿刺点。 予以患者局麻，在正侧位透视下进针，针尖经椎弓根达椎体，进针深度为针尖达椎弓根1/3～1/4 处，穿刺成功后，将调配好的骨水泥在C 型臂X 线机透视下注入， 骨水泥注入量通常为2～4 mL， 若见骨水泥在椎体内弥散至椎体后壁则停止注射， 正侧位透视下观察骨水泥的填充情况，若无异常则拔除穿刺针。

观察组患者采用有限切开经椎弓根外入路PKP治疗。帮助患者完善术前检查，患者取俯卧位，予以患者全麻，在C 型臂X 线机透视下标记伤椎位置，对术野进行消毒，铺无菌巾。 取标记位置后正中位置作一长3 cm 左右的纵行切口，显露伤椎一侧椎板及横突，再次透视， 确认伤椎后使用咬骨钳将伤椎横突上1/3处至基底部咬除，以断面作为椎弓根进针点，将钝性导针从胸椎椎弓根置钉方向插入， 在C 型臂X 线机正位透视下确保导针针头位于椎体中线，侧位透视确保导针针头超过椎体前中1/3 交界处则停止进针，沿导针旋转插入扩张导管以减少骨道阻力，在C 型臂X线机透视下见扩张导管头端超过椎体后缘2 mm 则停止进入，退出扩张导管的管芯和导针，以导管作为工作通道。 使用钻子扩大椎体骨性通道，钻子反复进出以保证通道内壁光滑，将真空球囊导管沿工作通道插入椎体，拔除球囊导丝扩张球囊，使用压力注射器按每次0.5 mL 剂量向球囊内注入造影剂， 在C 型臂X 线机透视下椎体内见囊样高密度影则停止扩张，抽去球囊中造影剂后取出球囊导管，将装有调制好的骨水泥的推杆沿工作通道注入椎体空腔前缘，在注入骨水泥的同时后退推杆，待骨水泥填充满意、椎体高度恢复正常、骨水泥硬化后拔除推杆和工作通道，清洗术区，缝合切口，手术完成。

两组患者术后均接受常规抗感染、抗骨质疏松、镇痛等治疗，术后2 d 遵医嘱佩戴支具或腰围下床活动。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间。 术后3 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，分值范围为0～10 分，分值越高表明疼痛越严重[4]。

（2）临床疗效：从术前、术后3个月中文版Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）评分、伤椎前缘高度、 伤椎Cobb 角三个方面进行综合评估。 ODI 包括10个条目，即疼痛程度、疼痛对睡眠的影响、站立、提物、坐、行走、日常活动能力、社会活动、性生活及郊游，每个条目分值范围为0～5 分，各个条目之和为最终得分，分值范围为0～50 分，得分越低，提示功能障碍越轻[5]。拍摄伤椎X 线正侧位片或CT 片，测量伤椎前缘高度和Cobb 角，伤椎前缘高度：椎体上终板与下终板最前缘之间的距离；伤椎Cobb 角：伤椎上一椎体上终板与下一椎椎体下终板之间形成的夹角。

（3）炎性因子：于术前、术后48 h 采集两组患者晨起空腹肘静脉血5 mL，经常规离心处理，取血清，采用酶联免疫吸附试验法对白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）予以测定，采用免疫比浊定量法测定 C 反应蛋白（CRP）水平。

（4）并发症：包括软组织感染、骨水泥渗漏、邻近椎体骨折。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验；计量资料用（）表示，采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标对比

观察组手术时间、 住院时间均较对照组更短，术中出血量较对照组更多， 术中透视次数较对照组更少，术后3 d VAS 评分较对照组更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组手术相关指标对比（）

表1 两组手术相关指标对比（）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值手术时间（min）34.15±5.27 48.91±6.18 11.637 0.000术中出血量（mL） 术中透视次数（次 ）32.85±6.13 19.37±3.64 12.107 0.000 15.14±1.59 17.05±1.65 5.337 0.000术后 3 d VAS 评分（分） 住院时间（d）2.07±0.24 2.56±0.39 6.852 0.000 10.27±1.49 13.97±1.89 9.844 0.000

2.2 两组临床疗效对比

术前，两组ODI 评分、伤椎前缘高度、伤椎Cobb角对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 3个月，观察组ODI 评分较对照组低，伤椎前缘高度较对照组高，伤椎Cobb 角较对照组小，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组术前、术后3个月ODI 评分、伤椎前缘高度、伤椎Cobb 角对比（）

表2 两组术前、术后3个月ODI 评分、伤椎前缘高度、伤椎Cobb 角对比（）

注：与同组术前对比，aP＜0.05

组别ODI 评分（分）术前 术后3个月伤椎前缘高度（mm）术前 术后3个月伤椎 Cobb 角（°）术前 术后3个月观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值37.58±3.81 38.18±3.89 0.706 0.483 14.59±2.94a 17.85±3.14a 4.853 0.000 11.61±1.73 11.57±1.62 0.108 0.914 19.59±2.29a 17.73±2.03a 3.892 0.000 28.58±6.15 28.69±6.28 0.080 0.936 16.27±4.04a 22.36±5.13a 5.972 0.000

2.3 两组炎性因子对比

术前，两组 CRP、IL-1、IL-6 水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 48 h，观察组 CRP、IL-1、IL-6 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组术前、术后 48 h 血清 CRP、IL-1、IL-6 水平对比（）

表3 两组术前、术后 48 h 血清 CRP、IL-1、IL-6 水平对比（）

注：与同组术前对比，aP＜0.05

组别CRP（mg/L）术前 术后48 h IL-1（pg/mL）术前 术后48 h观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值10.34±2.14 10.21±2.08 0.279 0.781 17.52±3.26a 21.58±3.67a 5.296 0.000 2.97±0.38 3.05±0.43 0.893 0.375 4.28±0.82a 5.54±0.87a 6.748 0.000 IL-6（pg/mL）术前 术后48 h 19.86±3.61 19.97±3.76 0.135 0.893 28.37±4.13a 35.34±4.74a 7.099 0.000

2.4 两组并发症对比

观察组并发症发生率为12.20%， 与对照组的14.63%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组并发症发生率对比[n（%）]

3 讨 论

OVCF 是临床常见的一种骨质疏松性骨折类型，随着我国老龄化问题的凸显，OVCF 的发病率呈上升趋势，且女性发病率高于男性，尤其以绝经期女性多见，胸椎作为脊柱的主要受力点之一，是发生OVCF的常见部位。手术是临床治疗中段胸椎OVCF 的重要方法，手术的目的是稳定骨折区域，恢复伤椎强度，减轻疼痛，预防伤椎塌陷。 PVP 是指一种通过向病变椎体注入骨水泥以此强化椎体的微创手术，据前期文献报道，PVP 可有效缓解OVCF 患者的疼痛，并能稳定椎体，恢复伤椎高度，具有操作简单、疗效确切的优点[6]。但由于PVP 恢复伤椎高度有限， 且存在较高的并发症风险，如骨水泥渗漏、邻近椎体骨折等，因此具有一定的缺陷。

PKP 是以PVP 为基础发展而来的新型手术，该术式经皮向伤椎内导入可扩张球囊，压缩骨折椎体经扩张球囊复位，并形成空腔，经空腔分次注入骨水泥，从而迅速缓解患者的疼痛， 并增强伤椎强度及刚度，矫正脊柱后凸畸形。梁绛槟等[7]的研究发现，上中段胸椎OVCF 患者采用 PKP 治疗，其术后 VAS 评分、Oswestry 功能评分均较术前明显下降， 且后凸Cobb 角和椎体前中柱平均高度均较术前明显减小（P＜0.05），可见，PKP 是临床治疗中段胸椎OVCF 的有效术式。在实施PKP 时，因中段胸椎旁有胸骨、肺、纵膈，在闭合条件下经椎弓根入路时， 采用小型C 型臂X 线机摄取正位片难以清晰显示中段胸椎椎弓根，较难保证精准定位，在穿刺过程中可能损伤脊髓、大血管、神经根等，增加手术风险。 如何改进PKP 手术，进一步提高中段胸椎OVCF 的治疗效果及安全性是临床研究的重点。 中段胸椎椎弓根是脊柱中较狭窄的节段，其横径为4.7～6.1 mm，其内倾角度约为10°，无论采用PVP 或PKP，均难以获得足够的内倾角度，穿刺仅能到达椎体两侧的1/4～1/3， 导致骨水泥在椎体内分布过于局限，难以较好地恢复伤椎的生物力学强度[8-9]。鉴于中段胸椎OVCF 解剖结构的特殊性，临床做了诸多探索，包括改变进针点建立PKP 工作通道，如椎弓根下入路、肋椎关节入路，改进影像设备以提高穿刺准确度，但均未取得理想效果。

有研究发现， 有限切开经椎弓根PKP 既能明确进针点，又能降低手术操作难度，在减少术中透视次数、缩短手术时间方面具有积极的作用[10]。 本研究将有限切开经椎弓根外入路PKP 应用于中段胸椎OVCF 患者中，结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中透视次数少于对照组（P＜0.05），与上述研究结果相符。 考虑其原因为，该术式可在直视下实施穿刺，进针点明确，操作难度较低，同时在定位、穿刺时无需进行正位透视，因此能节约手术时间，减少透视次数。本研究结果还显示，相较于对照组，观察组术中出血量较多（P＜0.05），分析其原因为，有限切开经椎弓根外入路PKP 为获得更好的手术视野，需作一长3 cm 左右的纵行切口，增加了皮肤损伤。 疼痛是OVCF的主要临床症状，随着疾病进展，疼痛加剧，患者长期卧床，活动减少，可诱发一系列内科并发症，且会加快骨量丢失，加重椎体塌陷和后凸畸形[11-12]。 因此，减轻患者疼痛是临床治疗OVCF 的关键，本研究结果显示，观察组术后3 dVAS 评分明显低于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），提示有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗中段胸椎OVCF，能更有效地减轻患者的疼痛症状，促进患者术后恢复，考虑这与有限切开经椎弓根外入路PKP 操作更为精准有关。 有研究发现，有限切开经椎弓根PKP 在恢复伤椎高度、 纠正椎体畸形、 改善功能方面的效果与传统术式无明显差异[13]。但本研究结果显示， 观察组术后3个月ODI 评分低于对照组，伤椎前缘高度高于对照组，伤椎Cobb 角小于对照组 （P＜0.05）， 提示有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗中段胸椎OVCF 的疗效更好， 考虑其原因为，该术式能确保进针准确，有限切开能获取足够的内倾角度，骨水泥可弥散在椎体中线附近，对椎体起到有效支撑作用，矫正后凸畸形，提高治疗效果。CRP作为急性时相反应蛋白，可客观反映组织损伤、炎症、感染情况，而IL-1 和IL-6 是具有广泛生物学活性的促炎细胞因子，手术创伤可间接引起IL-1 和IL-6 合成及释放[14]。 李辉等[15]的研究指出，围手术期检测患者的血清炎性因子对于了解疾病的发展和转归具有重要意义。本研究结果显示，相较于对照组，观察组术后 48 h 的 CRP、IL-1、IL-6 水平均更低 （P＜0.05），表明有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗中段胸椎OVCF 可减轻炎症反应，可能与手术时间较短、透视辐射较少有关。骨水泥渗透是OVCF 术后患者常见并发症[16]。 李健[17]的研究发现，PKP 术后骨水泥渗漏率约为4.00%，PVP 骨水泥渗透率为18.87%。 本研究结果显示，观察组骨水泥渗透率低于对照组，软组织感染率高于对照组，但两组并发症发生率均较低，且差异无统计学意义（P＞0.05），提示有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗中段胸椎OVCF 的安全性良好。

综上所述，中段胸椎OVCF 接受有限切开经椎弓根外入路PKP 治疗， 可获得确切疗效， 且能简化操作，缩短手术时间，促进术后恢复，且对炎性因子的影响较小，安全可靠，具有较高的临床应用价值。