曾普华基于“癌毒-态靶”理论探讨食管癌的临证思维模式

宋双双，曾普华，郜文辉

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

食管癌是指食管上皮来源的恶性肿瘤，我国是食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]。“态靶辨证”是仝小林院士提出的中医临床辨治新模式，即“以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为据”[2]。“态”是疾病的外在状态，即中医证候；“靶”指中医药在宏观、微观两个层面的作用点[3]。“态靶结合”辨证思想包括“宏观调态”与“微观打靶”。宏观调态，即从宏观入手，针对人体寒热、阴阳失衡之态，利用药物的偏性对失衡之态进行调节，促进阴阳自和。微观打靶，即中医传统医学结合现代医学，针对疾病、症状、临床指标选取靶药靶方，实现精准治疗。曾普华教授总结多年临床经验，认为食管癌以“毒、瘀、痰、虚”为主要特点，从态靶辨证理论思考，通幽消积汤可作为食管癌“脾肾亏虚，痰瘀毒结证”之“靶方”。

1 基于“癌毒-态靶”理论阐述食管癌发病机制

1.1 传统理论对食管癌的认识

食管癌可归属于中医“噎膈”“反胃”等范畴，各医家认为其病因为饮食不节、七情内伤、久病年老等导致脏腑功能失调，气滞、痰阻、血瘀互结阻滞食道，使食管狭窄。食管癌病位在食管，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关。

1.2 从“癌毒致虚”理论将食管癌分态

《仁斋直指附遗方论》指出：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里。”根据癌症的特性，周仲瑛[5]提出“癌毒”学说。曾普华[6-7]教授综合古今关于恶性肿瘤的论述，结合多年临床经验，概括其中医病因病机为“多因致病，因虚致癌，癌毒致病，因癌致虚，虚实夹杂”，进一步提出“癌毒致虚”理论[8-14]。曾教授认为癌毒是食管癌形成的主要原因，癌毒包括内毒和外毒，现代医学所述病毒、细菌感染等属于外毒，内毒主要是指脏腑失调，气滞、血瘀、痰湿等病理因素蓄积人体所产生的毒。基于“癌毒致虚”理论及食管癌的发病过程，将食管癌分为癌毒内生态、癌毒内损态、癌毒致虚态。

1.2.1 早期“癌毒内生”态 此为食管癌初发阶段。七情瘀毒导致脏腑气血阴阳失调，痰湿毒瘀等病理因素蓄积体内，日久癌毒内生。癌毒与体内病理因素胶结，阻于食道，发为食管癌。此时患者症状较轻，临床表现为胸骨后不适,烧灼感或疼痛,进食后轻度哽噎感等。

1.2.2 中期“癌毒内损”态 若癌毒不加以控制，日久损伤脏腑功能，演变为“瘀毒内损”态。癌毒耗伤正气自养，与体内病理因素胶结，更伤正气，正气虚则祛毒无力，癌毒入里，伤及脏腑。瘀毒日久化火伤阴，或痰瘀生热耗伤阴液，可见吞咽梗涩疼痛、食入即吐，甚则水饮难进、形体消瘦等。

1.2.3 晚期“癌毒致虚”态 晚期癌毒亢盛，导致五脏六腑失养，毒邪深入，正气凋残，可见水饮不下、泛吐黏液白沫、乏力、精神萎靡，甚则大肉尽脱，形销骨立等，病险难医。

2 基于“癌毒-态靶”理论探讨食管癌之诊疗模式

“靶”是认识疾病的重要标志，亦是遣方用药时的主要考虑方向[15]，分为病靶、症靶和标靶。食管癌的现代诊断依赖病变活检、超声内镜、上消化道造影及CT检查等。故食管癌的病靶可依据病检、内镜及CT检查。症靶指患者的临床特征性表现，食管癌中晚期可表现为进行性吞咽困难、食入即吐及咽下疼痛等。标靶是指实验室检查指标，食管癌可见肿瘤标志物的异常，如癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原等；也可有营养指标的异常，如贫血、低蛋白血症、体重下降等。食管癌临床诊治，病靶与标靶结合应用，能更准确地体现疾病的发展及预后。

3 基于“癌毒-态靶”理论探讨食管癌之临证思维

结合食管癌的病因病机及发展的各个阶段，可知“毒、瘀、痰、虚”在其发病过程中起关键作用，临床常见噎、梗、吐、痛、痰等症，治宜化瘀、解毒、祛痰、扶正、抗癌之法。

3.1 食管癌之靶症——噎、梗、吐、痛、痰

正气亏虚，痰瘀结于食道，日久形成肿块，见哽噎、梗阻、疼痛等，治宜活血化瘀、理气化痰，气顺则痰化，气行则血行，血行则瘀散，痰瘀得消，噎、梗、痛得以除。曾教授常用活血化瘀药有桃仁、红花、石见穿、莪术、三棱、丹参、三七、郁金等；理气化痰药如海螵蛸、煅瓦楞子、法半夏、制天南星、旋覆花、代赭石、竹茹、八月札、苏梗等。食管梗塞，可见呕吐，呕吐痰涎者，加莱菔子、海蛤粉、半夏等化痰止呕；呕吐赤豆汁者，酌加三七、茜草、蒲黄等化瘀止血；泛吐白沫者，加吴茱萸、白豆蔻、丁香等温胃降逆。食管癌的发生发展，痰贯穿始终，既是食管癌的发病因素，也是食管癌常见症状之一，顽痰凝结者，可加海藻、昆布、海蛤壳等化痰消积。

3.2 食管癌(脾肾亏虚、瘀毒痰结证)之靶方——通幽消积汤

对某种疾病具有特殊疗效的处方或药物，称之为“靶方”。曾师根据食管癌辨证特点及临床经验，指出食管癌常见证型为脾肾亏虚、瘀毒痰结证，其靶方为通幽消积汤。本方在改善吞咽不适、胸膈痞闷、呕吐痰涎、声音嘶哑及食欲欠佳等方面疗效显著。全方由党参、黄芪、白术、茯苓、大枣、枸杞子、女贞子、法半夏、竹茹、桃仁、红花、莪术、石见穿、煅瓦楞、土贝母、蚤休、冬凌草、半枝莲、壁虎、全蝎组成。方中党参、白术、茯苓取四君子之意，加入黄芪，四药共奏益气健脾之功；桃仁、红花活血祛瘀，取通幽汤之意，加莪术破血止痛;女贞子、枸杞子补益肝肾；半夏、竹茹化痰；冬凌草、蚤休、半枝莲、土贝母清热解毒；石见穿、瓦楞子散结；配合全蝎、壁虎攻毒抗癌。诸药配伍，集补益、化痰、祛瘀、解毒、抗癌为一体，临证可灵活加减。

3.3 食管癌之靶药

食管癌的靶药有之冬凌草，化瘀散结之莪术、石见穿、桃仁、红花等，化痰散结之半夏、南星、瓦楞子、海螵蛸等，攻毒散结之全蝎、壁虎等。冬凌草能清热解毒，活血止痛。研究表明冬凌草甲素可抑制食管鳞癌细胞的增殖并促进其凋亡[16]。莪术、石见穿、桃仁、红花等活血祛瘀止痛，可改善病人吞咽梗塞、咽下疼痛等症。研究证实红花中的活性成分槲皮素、山奈酚为通幽汤中治疗食管癌的主要有效成分[17]。槲皮素可抑制人食管癌Eca109细胞的增殖、迁移、侵袭及血管新生[18-19]。山柰酚通过靶向EGFR信号通路抑制食管鳞状细胞癌的细胞增殖[20]。半夏、南星、瓦楞子、海螵蛸等化痰散结，可改善患者吞咽梗噎、胸脘痞闷等不适。癌毒毒根深藏，可加少量具有性峻力猛、搜风拔毒特性的虫类药物以毒攻毒，攻毒散结，如全蝎、壁虎。

4 典型医案

朱某，男，52岁。患者2018年5月出现进食时梗阻感伴胸骨后疼痛，前往湘雅医院就诊，完善检查提示食管上段中-低分化鳞癌，2018年11月19日行新辅助TP方案化疗1个周期(紫杉醇脂质体 210 mg D1+顺铂 40 mg，D1-3)。2018年12月3日开始行放疗(PGTV D95 69Gy/33f，PGTVnd D95 66Gy/33f，PTV D95 60Gy/28f)，配合1个周期顺铂单药同步化疗。2019年2月、3月行2个周期TP方案化疗(紫杉醇脂质体 210 mg D1+顺铂 40 mg，D1-3)。2019年6月13日吞咽困难加重行“食管支架置入术+食管球囊扩张术”，术后持续胸骨后疼痛、食管异物感、声音嘶哑，于2019年6月27日行“食管支架取出+胃造瘘术”。

2019年7月15日于湖南中医药研究院附属医院门诊首诊，症见吞咽梗阻，咽下疼痛，气短乏力，腰膝酸软，口干，喉中痰多，夜寐一般，小便黄，便溏，舌暗红，苔白，脉细。中医诊断：食管癌(脾肾亏虚、痰瘀毒结证)，治以健脾补肾、化瘀解毒，予通幽消积汤加减：党参10 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，枸杞子10 g，女贞子15 g，法半夏10 g，红花10 g，莪术10 g，石见穿30 g，壁虎10 g，全蝎6 g，冬凌草30 g，半枝莲30 g，土贝母15 g，瓦楞子30 g，藤梨根10 g，羊开口10 g，木香10 g，陈皮6 g，砂仁6 g，枳实10 g。15剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

二诊(2019年8月1月)。患者吞咽梗阻，咽下疼痛，呕吐痰涎，喉中无痰，乏力改善，腰膝酸软减轻，夜寐可，二便调。原方去羊开口、木香、陈皮、砂仁、枳实，加竹茹15 g、郁金15 g、海螵蛸15 g。予30剂。

三诊(2019年8月30日)。患者吞咽梗阻及咽下疼痛稍改善，无呕吐，食欲一般，夜寐可，二便调。原方去瓦楞子、藤梨根。患者多次复诊，随症加减。2020年3月15日患者出现咯血，完善检查考虑肺部转移，2020年4月12日开始规律使用卡瑞利珠单抗200 mg免疫治疗。2021年11月10日完善食道+肺部CT增强检查示：食道癌颈段管壁增厚大致同前，双肺多发结节灶部分较前稍增大，双侧腋窝淋巴结大致同前，纵膈及双肺门处增大淋巴结影部分较前稍增大。患者发病至今约3年6个月，目前吞咽稍有梗阻，进食流食，咽下无疼痛，纳食可。

按：患者嗜食肥甘厚味，致脾胃受损，脾虚则水失健运，滋生痰湿，痰湿结于食道，积久成毒形成肿块，见吞咽梗阻，癌毒耗伤机体精血，食道不能濡养，见咽下疼痛，脾虚气不化津，见口干，便溏。本案患者吞咽梗阻、气短乏力、腰膝酸软、口干、喉中痰多、腹胀便溏，舌暗红、苔白、脉细，辨证为脾肾亏虚、痰瘀毒结证，故治以补脾益肾、化瘀解毒为主，予以靶方通幽消积汤加减，靶药采用清热解毒之冬凌草，化瘀散结之红花、莪术、石见穿，攻毒散结之全蝎、壁虎。方中党参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，患者小便黄，遂加羊开口清热利尿；喉中痰多，遂加木香、陈皮理气化痰；便溏，遂加砂仁、枳实健脾祛湿。

5 结语

对于食管癌的诊断及治疗，要综合把握其发生发展的整个过程，根据癌毒相兼之邪的不同，加用疏肝健脾、和胃降逆、化痰散结、补益气血、滋补肝肾等不同治法。“癌毒-态靶”理论为食管癌的传统辨治及现代研究结合提供了一种新模式，将食管癌的病靶、症靶及标靶与靶方靶药相结合，做到宏观调态、微观打靶、精准打靶，能显著提高患者的生活质量。“癌毒-态靶”理论不仅适用于食管癌，对其他疾病的临床治疗也有指导意义。