赵凯教授治疗下肢动脉硬化闭塞症临证经验

李玉来，杨 峥，贾海博，李 娜，赵 凯，2*

(1.宁夏医科大学 中医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004)

下肢动脉硬化闭塞症[1](Arteriosclerosis obliterans，ASO)属于中医脱疽、脉痹等范畴，其主要由血管粥样硬化斑块形成，导致血管壁硬化、收缩、弹性降低，继而出现血栓，致使远端血流量减少或中断[2]，该病初期主要表现为间歇性跛行，逐渐出现下肢冷感、破溃、坏疽，甚至存在截肢、死亡风险。临床治疗该病多采用手术治疗，血管腔内介入技术是治疗下肢ASO的首选方法，其主要包括动脉球囊扩张术、药物涂层球囊扩张术(DCB)、血管支架置入术、药物洗脱支架置入术等[3]。临床发现手术治疗短期效果虽好，但预后较差，且并发症多，如肢体缺血再灌注造成患肢肿胀、有害物质造成全身反应、术后血管或支架再狭窄、穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成或斑块脱落及感染等[4-5]。

1 病因病机

中医认为脱疽、脉痹主要由于脾虚失健、肾阳不足、外感寒湿、寒湿之邪侵袭血管脉络而发病。脾虚失运，不能散精，气血化生不足，脉络亏虚，则内无法濡养脏腑，外无力充实四肢；脾虚失健，肾阳亏虚，四肢温煦不足，无力抵抗寒湿之邪，则寒邪侵袭血管脉络，致使气血凝滞，闭阻脉络，不通则痛，不荣则痛，四肢失于气血，温煦濡养不足则皮肉枯槁，冷痛，甚则坏死脱落；寒邪日久而蕴，则郁而化热，湿热蕴蒸，则肢体红肿疼痛、溃破。

2 经验疗法

赵凯教授遍阅古方及现代医家治疗经验，历经多年临床积累，其与邓柏杨、刘素钦等医家均认为，ASO为老年多发病，绝大多数患者均为本虚标实，年老阳虚为本，血瘀、痰浊、寒凝为标，温法乃治病求本之法[6-8]。

2.1 温阳健脾

赵凯教授认为，虽大多数ASO患者表现为痰浊血瘀之象，但其根本在于脾虚失健，肾阳不足，一身阳气不振，则易受寒湿之邪侵袭，寒湿之邪，其性收引重着凝滞，极易阻碍气血运行，积而化浊生瘀，加之ASO好发于老年人，年老脾虚失健，运化不足，气血津液无以充养脏腑经脉，致使阳气虚衰，无力鼓邪外出，久而瘀血痰浊生成，闭阻脉络，致使肢体气血不足，加之复感寒湿之邪，最终导致肢体皮肤冷痛溃烂。《黄帝内经》[9]云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反故痈肿。”因此，临床治疗当先温阳健脾，四季脾旺则不受邪，且脾主四肢；脾气旺盛，运化充足，既可滋养他脏，又可充实肢体经脉，即“治病必求于本也”。临床可多用黑顺片、肉桂、鹿角霜、茯苓、白术等温阳健脾之品。阳气充足，则寒湿之邪自去。

2.2 活血祛瘀化浊

ASO发病的高危因素有高龄、高血压、高血脂、糖尿病、慢性炎症、吸烟等，而动脉粥样硬化则是ASO发病的最主要原因[10]。患者年老体虚，脾肾阳虚，本体风烛残年，加之上述高危因素的不断损耗，机体无力抵抗众多邪气，邪气杂合而至，脉损血瘀，浊气化生，痹而不通，不通则痛。瘀血痰浊附着脉壁，既灼烧脉管，又阻碍气血运行，从而形成恶性循环，气血不足而瘀，瘀而不通则害，害则损气伤血，如环无端，最终导致肢体血枯肉腐，筋烂骨脱。因而临床上既需着眼于本，又要关注于标，实本而治标，标本同治，以达理想之效。临床可多用如丹参、红花、桃仁、当归尾、川芎、地龙、水蛭、全蝎等活血化瘀通络之药。

2.3 调脂抗凝控糖

ASO常是糖尿病、高脂血症、高血压等疾病的并发症，高糖及高脂、高凝状态下，极易对脉络造成损害，导致该病加速发展、恶化，因此临床上且不可忽略患者既往病史。研究发现，高血糖内环境、脂代谢紊乱、内皮细胞受损，以及凝血机制异常等密切相关，而高血糖与高血脂是导致动脉硬化闭塞症的关键因素[11]。在高血压状态下，脉压升高，血管壁压力增大，又因血管粥样硬化，管壁脆性增大，极易出血或斑块脱落，严重危害患者生命。因此，临床需关注患者既往病史，嘱其规律使用降糖、降压、调脂等药物，以降低既往病史对ASO的损害。切不可固守传统治疗思维，耽误患者病情。

2.4 日常护理

参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[10]拟定诊断标准：有间歇性跛行、皮温降低、疼痛，甚至溃疡或坏死等表现。ASO患者常出现下肢体皮温降低，自感肢体冷痛，常以热敷及泡脚缓解症状，但因患者肢体神经功能减退，对温度感知能力减退，常出现因热敷及泡脚水温较高，而致皮肤烫伤，又因患者既往有糖尿病病史，伤口愈合能力较差，皮肤愈合生长时，患处发痒，患者常不自觉抓挠，多种因素作用下导致伤口很难愈合，这对患者生理、心理造成严重影响，可导致患者焦虑。因而日常护理必不可少，需保持肢体表面干净卫生，避免抓挠，热敷及泡脚应在家属陪同下完成，避免皮肤烫伤情况发生，必要时可采用全程护理[12]，以达到理想护理状态。

2.5 纠正嗜好

ASO多好发于老年人，且男性发病率略高于女性，其发病率随年龄增长而上升。吸烟是该病又一重要危险因素[10]，大多数老年男性有吸烟习惯，长期吸烟可对血管壁造成严重危害[13]。有研究认为，二手烟比一手烟的危害性更大[14]，因此临床工作者及家属需规劝患者尽早戒烟，养成良好生活习惯，增强体质，远离病痛。

3 医案举隅

平某某，男，66岁，因双下肢色素沉着溃破反复4年余，加重2月，于2021年2月20日初诊。诊见：双膝关节以下色素沉着、双足颜色发黑，双大趾溃破及足背多出溃破、皮屑多、冰凉感、麻木、刺痛，触感皮温较低，右足趺阳脉搏动甚微，间歇性跛行，心烦急躁，乏力气短，恶寒，无汗，入睡困难，浅眠易醒，纳少，大便干，排便困难，5～6 d/次，小便调，舌红苔黄厚腻，脉沉弦。患者既往糖尿病病史10余年，血糖控制欠佳；高血压病病史10年余，血压控制欠佳；辅助检查：ESR：51 mm/h，CRP：14.5 mg/L，D-D：1.87 mg/L；双下肢动脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化性改变，双下肢静脉彩超示：双下肢静脉未见血栓，腹部彩超示：双肾皮质回声略增强，颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块(多发，狭窄率>50%)、右侧锁骨下动脉起始处斑块(狭窄率>50%)。西医诊断：下肢动脉硬化闭塞症；中医诊断：脱疽-阳虚寒凝血瘀证；诊疗计划：西医给予阿司匹林肠溶片(拜耳，国药准字J20171021，规格：100 mg)：100 mg，口服，1次/d，以抗血小板聚集治疗；脂康胶囊(北京北大维信生物科技有限公司，国药准字：Z10950029，规格：每粒0.3 g)：2粒，口服，2次/d，阿托伐他汀钙片(山德士(中国)制药有限公司，国药准字：J20140002，规格：20 mg)：20 mg，口服，1次/d，以调血脂治疗；给予硝苯地平控释片(拜耳医药保健股份公司，德国，国药准字：J20180025，规格：30 mg)：30 mg，口服，1次/d，缬沙坦片(北京诺华制药有限公司，国药准字：H20173014，规格：80 mg)：80 mg，口服，1次/d，以控制血压治疗；给予门冬胰岛素注射液(诺和诺德(中国)制药有限公司，国药准字：J20120011，规格：0.3 mL﹕300(笔芯))以控制血糖治疗；给予甲钴胺片(卫材(中国)药业有限公司，国药准字：H20143107，规格：0.5 mg)：0.5 mg，口服，2次/d，以营养神经治疗；给予葡萄糖酸钙注射液以补充钙质治疗。中医给予阳和汤合当归四逆汤加减，以温阳健脾，化浊祛瘀止痛。处方：黑顺片先煎30 g、生石膏先煎40 g、茵陈30 g、泽兰30 g、黄柏30 g、川牛膝30 g、熟地黄30 g、鹿角霜10 g、烫水蛭5 g、地龙15 g、炒芥子20 g、广藿香30 g、当归30 g、黄芪50 g、白术20 g、麻黄6 g、桂枝9 g、麸炒苍术30 g、细辛6 g、炙甘草9 g。5剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。

2021年2月23日：患者双下肢溃破伤口开始结痂，患者诉双下肢冷凉感有所缓解，乏力气短好转，急躁感减轻，睡眠仍欠佳，大便干。嘱继续服药，及时清洁护理，规律口服降压药及降糖药。

2021年2月26日：患者双下肢伤口结痂明显，无血液渗出，患者诉双下肢冷凉感明显好转，疼痛明显减轻，行走轻快，气短乏力感明显好转，闻声有力；右侧趺阳脉搏动明显好转，舌苔由黄厚腻转为薄黄，纳可，大便由干变软，现2 d/次，患者焦虑感明显好转，沟通顺利，心情愉悦。遂在原方基础上，黄芪加至80 g，黑顺片加至40 g，细辛加至10 g，烫水蛭加至10 g，余不变，再服7剂。血糖血压控制平稳。

2021年3月3日：患者双下肢冷凉感大好，轻微疼痛，伤口基本结痂(入院至出院，伤口溃破照片对比明显)，上半身热燥感明显好转，睡眠明显改善，纳可，二便调；患者自诉双下肢冷凉感困扰多年，四处求医，效果不佳，导致失眠、大便不通乃至焦虑，严重降低了生活质量，经中药系统调理，上述症状明显减轻。因住院天数有限，遂嘱患者门诊继续治疗。

1个月后门诊复诊：辅助检查：ESR：15 mm/h，CRP：6.5 mg/L，D-D：0.63 mg/L；患者诉病情平稳，双下肢冷凉感逐步好转，眠可，纳可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。继续给予阳和汤合当归四逆汤加减巩固治疗；嘱患者规律口服阿司匹林、阿托伐他汀钙、硝苯地平控释片及甲钴胺，继续注射门冬胰岛素注射液；门诊随诊。

按：本案患者为“阳虚寒凝”，人体四肢是十二经脉阴阳交接之处[15]，患者糖尿病、高血压病等宿疾已久，侵袭机体脉络经别，气血阴阳受累，无力外达宣发能量；阳虚无力抵寒，寒邪侵袭肢体脉络，日久伏藏于肢体脉络深部，普通小剂量温阳药无力拔毒外出，须用大剂量之附子、细辛温阳，以使机体内部“太阳”持续发热，才能迫使寒邪内无伏处而出，仅内有“太阳”供热仍有不足，需用大剂量黄芪补气而充实脉管，以推动血液精微运行，达于肢体末端，加之麻黄、桂枝微开腠理，使得阳气徐徐蒸腾温煦下肢，又可使寒邪随门而出，不至出现内留寒邪及温补太过而化燥之局面，即补中有泄；阳虚气虚必然血虚，血虚则血瘀，加之患者常年抽烟，脉有浊气，素体脾虚而生痰，痰浊、血瘀、寒凝杂而胶着，祛之困难，治病必求于本，温补脾阳，四季脾旺则不受邪，故用附子、白术、苍术、藿香健脾温阳，脾旺则气血化生有源，输布脏腑四肢有力，脾旺则化痰消浊，生血散瘀，升阳解寒。故赵凯教授强调：“脱疽”“脉痹”之证当考虑脾脏之重要地位，脾主四肢，脾旺则四肢盛。还需重视既往宿疾，如糖尿病、高血压、高血脂症及吸烟等均为该病的严重危险因素，因而需运用抗凝、降脂、控糖药物，稳定宿疾，使宿疾不加重ASO的发展。还需注重日常护理，避免感染发生。此外，还应兼顾患者其他伴随症状，如失眠、便秘、焦虑等，伴随症状的好转可大幅增强患者治疗信心。

4 结语

下肢动脉硬化闭塞症是一种严重影响老年人晚年生活的病症，对患者的生理、心理均可造成极大影响，也给其家庭及社会造成严重负担。医者应灵活运用现代医学技术，采用中西医结合治疗手段，发挥中西医结合优势，优化治疗方案，以达到临床效果最大化，最大程度保障人民生命健康。因此，临床治疗ASO，在运用传统温阳健脾、活血化瘀、化浊通络治法时，还需给予现代医学的抗凝、调脂、控糖等治法，必要时也可采用手术治疗，日常护理及良好卫生习惯亦需注重。