邵瑛教授推拿治疗小儿非感染性腹泻经验撷萃

杨 浩，邵 瑛

(广州中医药大学，广东 广州 510080)

非感染性腹泻是指非生物致病因素所致的腹泻，发病机制主要在于各种非感染性病因使胃肠道正常的分泌、消化、吸收和运动功能受到破坏，该病是婴幼儿常见的消化系统疾病之一，其临床上以大便次数增加及性状改变为主要表现。针对小儿非感染性腹泻，现代医学目前以运用抗生素、饮食调整以及微生态制剂为主要治疗手段[1]，虽然见效较快，但存在复发率高、病因根除不彻底的问题。中医治疗小儿腹泻具有一定优势，尤其在整体改善和减少病情反复等方面优势明显。其中，推拿手法疗效确切，其可能与以下机制有关：①推拿手法通过对穴位的刺激，升高体内白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-17(IL-17)、IgA水平，上述内环境物质水平升高有利于调节肠道内环境和抑制嗜酸性粒细胞介导腹泻症状[2]；②推拿通过穴位刺激产生对内脏神经的相关作用，可对胃肠蠕动进行双向调节，在减少胃肠物质排泄的同时，促进其消化与吸收[3]。

邵瑛教授是广州中医药大学教授、中国中医科学院博士后研究学者，擅长运用小儿推拿治疗小儿各类疾病，临床疗效显著。邵老师在把握阴阳平衡的基础上，认为肾脏主水不利为本病关键病机，临床应用特色推拿手法治疗，疗效显著。现将邵瑛教授采用推拿手法诊治小儿非感染性腹泻的经验介绍如下。

1 病因认识

1.1 诸病同理，以平为期

传统中医认为，人体正常生理活动的实现离不开阴阳平衡的状态，一旦打破就会产生各种病理表现，并就此提出“平人”概念。《素问·调经论》就指出：“夫阴与阳皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”古代医家认为，要解决人体的各种疾患，必须使其回复“平人”的稳态环境中，故此“以平为期”的治疗原则应运而生。《素问·至真要大论》有言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”；又有“皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也”的论述。邵瑛教授谨遵古训，并结合小儿“稚阴稚阳”的生理特点，认为小儿机体阴阳平衡机制尚未完善，在临床诊疗小儿各种疾病中，立“以平为期”为治则核心，注重小儿机体内环境稳定性的调整。

非感染性腹泻为现代医学病名，在祖国传统医学中并无特定对应疾病名称，统归于“泄泻”范畴，其致病因素多样而复杂。结合西医病理机制解释以及历代中医医家泄泻之病机认识，现代中医认为非感染性腹泻以寒湿困脾、湿热伤中、肝郁乘脾、脾胃虚弱、脾肾阳虚为其主要证型[4]。在“以平为期”的指导思想下，邵瑛教授认为非感染性腹泻虽有上述多种证型表现，但其本质不离阴阳失衡之“不平”状态。《素问·阴阳应象大论》云：“寒极生热，热极生寒，寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”加之小儿本为“稚阴稚阳”之体，小儿机体阴阳平衡机制尚未完善，腹泻实质上为小儿内在寒热阴阳失衡，以致机体分清别浊之功能下降。清浊不分，湿浊秽物无从调疏，其无节而下以成泄泻。

1.2 湿温之邪，小儿非感染性腹泻之重要助推

非感染性腹泻属中医“泄泻”范畴。《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泻。”后世历代医家均遵内经之言，认为湿浊中盛是泄泻的重要病理因素。邵瑛教授认为“以平为期”的“中和”思想不仅体现在人体内部自身环境上，还应体现在人与自然界环境的关系当中，因此小儿腹泻之“湿”不仅要考虑患儿自身之“湿”，还应考虑其周围环境之“湿”。清·何梦瑶在《医碥》中述：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗生，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。” 周福生等医家认为岭南气候地域特点致使粤人多为脾虚湿蕴之体质，易生浮火又易生内里寒湿[5]。邵老师深耕岭南地区小儿临床诊疗多年，结合小儿“脾常不足”致运化水湿不及、“肾常虚”致其主水无功的特点，认为本地区小儿受岭南地区气候环境影响，体质多为典型之湿邪偏胜。非感染性腹泻中，患儿多有大便稀黏且病程长久缠绵易复发的表现，正是“湿性重浊”“湿性黏滞”等湿邪致病特点的体现。

1.3 “肾主水”，小儿非感染性泄泻病机内核

邵瑛教授认同上述古今论点，认为小儿非感染性腹泻实质上为其内在寒热阴阳失衡，在该病诊治中将“以平为期”作为治则核心，注重小儿机体内环境稳定性的调整；同时亦重视水湿通道的梳理调节，使邪有出路。而在核心病位病机的认识上，邵老师则异于前人看法，认为小儿非感染性腹泻病机核心为肾脏阴阳失调。

肾为人体先天之本，其阴阳为脏腑阴阳之根，小儿尤其是婴幼儿“肾常虚”的生理特点表现较为突出，如因其母孕间调养失当、遗损胎元，而致先天不足，或因早产、产伤及乳食不节、喂养不当等导致后天不足，肾失所养，或他脏之病及肾，均可伤及肾之阴阳，致肾主水的功能失常。《素问·水热穴论》中有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”之论述，肾若主水不利，脾胃肠腑水湿亦会泛聚。水湿泛聚，致机体分清别浊之功能下降，湿浊秽物无从调疏，则无节而下成泄泻。

国医大师邓铁涛教授曾于20世纪60年代提出“五脏相关”理论，意在从理论指导临床、临床升华理论的角度，探讨具体病种五脏之间的关系[6]。“脾肾相关”是“五脏相关”学说的子系统，归属于中医“五脏相关”理论[7]。明·李中梓《医宗必读》云：“肾为先天之本，脾为后天之本。”《景岳全书·脾胃论》有“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”的论述。“五脏相关”是探讨脏腑间关系及其对人体机体内环境稳态影响的理论[6]，而脾肾各自作为先后天之根本，二者又是互资互用、密不可分的关系。邵瑛教授结合“脾肾相关”理论，进一步认为肾脏阴阳失衡致脾肾两者先后天互资互用“双循环”失效是非感染性腹泻形成的核心病理；脾胃失运、水湿内生等均为肾脏功能失调衍生发展之必然结果。

2 分时分型，灵活施治

2.1 病中——以肾为先，脾肾同调

在对非感染性腹泻病机病因认识的基础上，邵瑛教授进一步提出，治疗小儿非感染性腹泻亦应贯彻“以平为期”的核心治则，重视“以肾为先，脾肾同调”的治则，且需化解患儿中焦湿浊。结合小儿推拿相关特定穴，邵老师创立治疗小儿非感染性腹泻的推拿基础方，并随证灵活加减。该处方主要通过推拿刺激调整患儿内环境，兼以安补脾肾、和中化湿，使阴阳相和、清浊各从其道，最终达到腹泻自止，有效根除相关病因的目的。

邵老师创立的推拿基本方主要内容包括：①点筋分阴阳24次。②三六合元150次。三六合元手法：三关位于手前臂桡侧从腕横纹到肘横纹连线，操作时一手握持住小儿手腕部，另一手食中二指从下往上推。六腑位于前臂尺侧，从肘横纹到腕横纹处，操作时左手握持住小儿手腕部，右手食中二指从肘横纹推向腕横纹，操作时两个动作连贯进行，完成1次。③调五经3～5遍。调五经手法：操作时，拇、食指分别按住小儿小天心、一窝风穴位处，另一手依次搓捻小儿五指末节五经穴处3次，搓捻后五指末端依次轻掐3次，完成1遍。④点揉“肾枢四穴”3～5 min。手法操作：拇指依次点按揉关元穴、气海穴、命门穴、双侧肾俞穴各3～5 min，过程中手法力度由轻至中等，以患儿微觉酸痛或有反应表情为佳。⑤补肾经、脾经各200～300次。补脾经手法：医者持患儿拇指桡侧缘，用拇指沿患儿拇指螺纹面旋推；补肾经手法：医者持患儿小指桡侧缘，用拇指指腹沿指根向指尖方向直推。⑥顺、逆时针缓摩腹各1～2 min。⑦平推大肠经200次。⑧掐推四横纹50～100次。⑨上推七节骨200次。⑩拿捏肩井24次。以上手法操作次数和时间适合 0～3 岁小儿，大于3岁患者应酌情增减推拿操作次数和时间。

在基础方中，邵瑛教授以点筋分阴阳为起式，激活诸穴、宣发气血、调和阴阳；此外，分阴阳又称分推手阴阳，强调从阴引阳、从阳引阴，符合“以平为期”思想中阴阳平调之义，并达阴阳贯通之功。三六合元为邵老师独创手法，推三关与退六腑次数比例为 1∶1，以平调寒热，调和阴阳[9]；调五经为和五脏、调脏腑的重要手段；上述三者合用，总调小儿一身内外阴阳，达总体调节患儿机体内环境之功；益肾手法则主用邵老师临床中总结之“肾枢四穴”：关元穴、气海穴、命门穴、肾俞穴，此四穴为小儿腰腹部前后位置相对或相近之穴位，且均与肾脏功能密切相关，穴位特性具备阴阳双向调节作用；加以补肾经、补脾经，“小儿百脉皆汇于两掌”，五指脏腑经穴为调节脏腑重要途径，二者体现“脾肾同调”；顺逆时针缓摩腹、平推大肠经、掐推四横纹等理中焦之气，加速水湿运化，在祛除中焦湿浊的同时，协助患儿建立正常运化代谢，以免有“闭门留寇”之害；上推七节骨为儿推中止泻与通便双向调节之效穴，此处应用为“急则治其标”，避免急泻损伤患儿阴液甚至肠系血络；最后以拿肩井作为收式，收散气血，巩固疗效。以上诸穴合用，有阴阳与气血共调、祛邪与扶正并举之妙。

2.2 病后及平素预防——整体调理，正气来复

邵瑛教授还重视非感染性腹泻病后患儿调护与体质恢复，重视“以平为期”状态在患儿病后平素机体内的延续性，以有效降低其慢性迁延及反复发作概率。从患儿大便性状及次数恢复正常状态后第3天始，邵老师主张给予患儿健脾助运推拿方作为病后调护，拟方如下：①补脾经300～500次；②揉足三里3～5 min；③顺逆时针摩腹各200次；④捏脊3～5遍。

顾护方中，补脾经以促进脾脏病后功能恢复；足三里为胃经下合穴，按揉该穴可改善胃纳功能；顺逆时针摩腹可推动病后胃肠消化循环常态化；捏脊则为整体调理，恢复患儿机体阴阳平衡。四法合用，有效顾护非感染性腹泻患儿受损之整体阴阳及中焦脾胃。

2.3 寒热及长幼差异化施治——“以平为期”为原则的动态化调整

以上推拿基本方，虽有固定的选穴及运用处方，但邵瑛教授同时认为，要使每个患儿都可达到阴阳和调的治疗效果，还应遵循因人而异的原则，根据个体的机体偏胜状态，在手法操作的加减和频率力度上作出相应调整，以期“以偏纠偏”，达到动态平衡中的“以平为期”。小儿非感染性腹泻临床上可见寒热偏胜之辨证差异，具体来看，寒证以大便呈稀水样，可夹有奶瓣及不消化食物，舌体淡白胖嫩且苔白厚腻为主要表现，甚则兼有面色苍白、四肢及腹部凉、小便色淡频数、指纹淡红等；热证则以大便稀水样兼有酸臭，舌体胖红且苔黄腻为主要表现，可兼有面红耳赤、腹部喜寒恶热，甚者出现发热、指纹紫滞。根据机体寒热情况“以偏纠偏”，应随证灵活加用温热或寒凉手法克制偏胜之邪：偏于寒者，加揉外劳宫2 min、推三关100次、上捏脊6行；偏于热者，加清天河水50次，清大肠、清胃经150次；清天河水手法：医者左手持患儿左手前臂，右手以食中二指蘸清水，由总筋至洪池(曲泽)。

在寒证甚者的推拿方中加揉外劳宫2 min以顾护稚阳，外劳宫为温阳效穴，按揉该穴是治疗寒湿型婴幼儿腹泻的有效方法之一，姚妍妍等[10]研究发现其总有效率达96.7%；推三关配合外劳宫，共奏温阳止泻之功；上捏脊通督引阳，激发机体正气；三者相合温阳散寒，扶正祛邪。

在热证甚者的推拿方中加清天河水，天河水为滋阴清热要穴，此处为平衡患儿体内阴阳，因小儿“易虚易实”，此法防止温法过度致使阴阳急转；清胃经符合邵瑛教授腹泻实证治疗中“先清后运”的治疗思路；清大肠以通腑泻热。以上手法相合，共奏清泻有余、顾护不足之功。

除寒热偏胜以外，邵老师还主张在非感染性腹泻推拿治疗当中，应根据患儿个体虚实情况以及年龄大小作出相应调整：患儿素体虚弱者，手法从缓从轻，患儿正气充足者，手法从快从重；0～1岁婴儿期患儿，手法次数可在基础方次数上减半，手法从缓从轻，余年龄段患儿可酌情增加次数和调整手法频率力度。

3 验案举隅

某患儿，男，出生3个月，体质量5.9 kg，身高58 cm，2021年3月30日初诊。亲属代诉：腹泻6天，加重1天。现病史：患儿于6日前出现腹泻，大便日行4～5次，黄棕色、呈稀糊状、夹有较多奶瓣及食物残渣，偶伴呕吐，纳眠差。就诊前1日起大便日行增至7次，且便中发现细丝状血丝，呕吐频次增加，遂到外院就诊。外院查大便常规示：红细胞(+)，大便隐血(+)，大便轮状病毒、腺病毒(-)。治疗予磷酸铝凝胶、酪酸梭菌二联活菌散，服药后大便血丝未再见，但余症仍甚，且精神渐差，遂来诊。刻下：大便呈稀水样、量少、色黄、味酸，伴较多白色清稀黏液及少许点状奶瓣，小便色淡频数，面色白，目无精光，四肢及腹部凉，下颌部少量淡红色斑疹，纳一般，寐浅易醒，舌色淡白，舌体胖嫩，苔白腻，指纹淡红至气关，小便清而色淡。查体：心肺(-)，腹部稍胀，无明显压痛，肠鸣音1～2次/min；肝触及、质微软，脾正常，肛周稍红。其他情况：母乳喂养；低体质量小儿(出生体质量2.44 kg)，生长发育欠佳。中医诊断：泄泻，证属：肾阳不足证，治法：益肾温脾、祛湿止泻。推拿处方予基本方加寒证方治疗，各项手法次数减半，手法从轻从缓；嘱患儿清淡饮食，适当加服乳糖酶及益生菌，保持作息规律。2021年4月2日二诊：大便日行次数减至1～2次，便质变稠，基本无酸臭、奶瓣，色转金黄，小便次数稍减，但胃纳仍欠佳，精神疲倦，夜寐易醒，淡红色斑疹仍可见，嘱患儿续前方治疗2次。2021年4月9日三诊：便质及便色已基本正常，日行1～2次，纳眠均可，四肢及腹部已温，下颌部红疹减退；且气色改善、神气来复，据病情转归，遂予病后健脾助运方，嘱其继续坚持3次治疗；末次治疗后15天及30天各电话随访1次，患儿家长均诉病除未复。

按：本案中，邵老师据患儿表现辨证为阳虚之证，而病位在肾、脾，且存寒湿内盛之病理表现。患儿出生时为低体重儿，生长发育欠佳，肾阳肾精先天不足，加之后天失养，致面色白、四肢及腹部凉、小便色淡频数、完谷不化等，且目无神采，正如《小儿药证直诀》所言：“肾病，无精光，畏明。”该患儿肾阳后天乏源之象亦显。同时，患儿舌体淡白胖嫩且苔白厚腻、下颌部淡红湿疹，且腹部不温为寒湿内蕴之重要表现；大便呈稀水样且夹有奶瓣及不消化食物，则体现患儿清阳不升、水谷不运。水反为湿，谷反为滞，寒湿下注肠道而成泻、寒湿泛于肤表则为湿疹。阴平阳秘则腹泻自止，邵老师以恢复患儿阴阳平衡为基本治则，推拿治疗遂以益肾温脾为法，兼以祛除中焦寒湿之病理因素。据患儿年龄较小、素体虚弱的个体特征，邵老师拟基本方次数减半、手法从轻从缓的个性化治疗策略，且在患儿症状改善后予健脾调护方，力求根本上改善患儿脾虚体质。

4 讨论

儿童胃肠功能发育尚未完全，非感染性急慢性腹泻不仅可造成患儿较严重的脱水、电解质紊乱，也会使脆弱的肠黏膜完整性受到破坏而发生炎症性充血、水肿、渗出，甚至危及生命安全，需及时干预[11]。小儿推拿疗法作为一种中医特色外治法，可有效避免药物的毒副作用，且操作简便，在法证得宜之基础上，其疗效可立竿见影，具有“简、便、灵、廉”的特点，可为该病的治疗提供一种新思路。总的来看，邵瑛教授推拿法治疗小儿非感染性腹泻具有以下特点：①“以平为期”的中和思想。邵老师以古为师，重视“以平为期”的中医治疗思想，并将其融合于对非感染性腹泻的病机、病位、病理因素之认识当中，以平衡阴阳为基础，追求脾肾调补为目标，兼以化湿和中、证归病本、法从证出、治法得宜。②“以肾为先”的治则。邵瑛教授在认同前人寒热阴阳失衡、水湿中阻的致病机理认识的基础上，提出核心病位病机应为肾脏阴阳失调的观点，并在治疗中对应采取“以肾为先、脾肾同调”的法则，收效甚佳。③覆盖预防、病中及病后三阶段以疗护并施的全面性。邵教授临床诊治非感染性腹泻时着眼于寒热阴阳平调，创立基础方，通治该病。并根据该病易于反复、耗伤正气等特点，创立相应病后调护方，诊治与顾护相结合，有效延续病后“以平为期”的治则和机体状态，诊疗方案完备而详细。④理论与实践相得益彰。在目前非感染性腹泻的中医治疗研究中，临床研究及临床疗效观察较多，但对其中医治法等基础理论的研究较为缺乏[12]；且对该疾病的中医认识中，各项研究对各证型病因病机及相应外界影响因素缺乏综合考虑与本质性总结。邵瑛教授对该疾患的病因病机及治疗进行了全方位总结和设计，用理论指导临床，再通过临床验证理论，使理论与临床相得益彰。