浅谈脑致骨质疏松

★ 肖文仲 王哲享 冯帅华（湖南中医药研究院附属医院 长沙 410000）

骨质疏松症是一种随着现代影像医学的发展而得以认识的较新的疾病。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7千万，骨量减少者已超过2亿人［1］。随着人口基数的降低、人口老龄化的加重，骨质疏松这一老年性疾病也日益受到重视。

1993年第四届骨质疏松大会上明确骨质疏松这一定义并被世界认可至今的20余年里，现代医学提出了多种治疗方法，其中包括雌激素替代疗法、降钙素原、选择性雌激素受体调节剂以及双磷酸盐等。在长期的治疗过程中，上述治疗骨质疏松的方法出现了包括上消化道症状、骨骼肌肉疼痛、颌骨坏死、VTE风险、心血管风险等多种不良反应［2］，成为现代医学不能不重视的问题。随着国家对中医药的重视，中医药治疗慢性病、老年病正在逐渐成为主流，且疗效显著，安全可靠。

1 中医对骨质疏松的认识

1993年第四届骨质疏松大会关于骨质疏松的定义确认为：骨质疏松是以骨量减少和骨组织显微结构退行性改变为特征，致使骨脆性增加，易发骨折的一种全身性代谢性骨病，以骨痛、驼背、骨折为其临床表现。

1.1 中医病名

1.1.1 骨痹中医古籍中，骨折者多因外伤引起，或为金刃，或为堕坠，或为举重。根据骨质疏松的临床表现，脊柱变形在古籍中几无涉及，是故，骨质疏松的中医病名当从疼痛入手。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”由症状遴选古籍，可将骨痹作为骨质疏松的中医病名。

1.1.2 骨痿《素问·痿论》提到“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，根据骨质疏松的内在特征，骨枯髓虚此两者与骨量减少、骨组织微结构退行性改变相类似。由结构遴选古籍，骨痿也可作为骨质疏松的中医病名。

1.2 骨质疏松的病因病机

1.2.1 痹者，实也《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风寒湿为骨痹发生的原因。《类证治裁》曰:“诸痹……正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹……故在骨则重而不举。”指出瘀血阻滞是导致骨痹发生的重要原因。《中藏经》曰:“痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”从此可以看出，痹证是五脏六腑由外因导致气机不畅、血脉不和所致。

1.2.2 痿者，虚也《素问·痿论》记载：“腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”骨枯髓减，是骨痿发生的病机。《灵枢·经脉篇》载：“足少阴气绝，则骨枯……故骨不濡，则肉不能著也；骨肉不相亲，则肉软却。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”《素问·逆调论》指出：“肾不生，则髓不能满。”历代中医认为骨痿的病因多从肾出发，肾虚则骨痿。《寿世保元》述：“痿者，手足不能举动是也，又名软风”，认为痿“属血虚，血虚属阴虚，阴虚能生热，热则筋弛，步履艰难，而手足软弱，此乃血气两虚”。由此可以看出，痿证是血虚生内热导致手足软弱，即痿者，虚也。

1.2.3 痿者，痹也有专家认为，骨痿主要见于没有明显临床表现的骨质疏松患者，而骨痹见于有明显临床表现的骨质疏松患者［3］。《证治要诀》曰：“痛则不通，通则不痛。”《素问·举痛论》曰：“脉涩则血虚，血虚则痛。”后世将此发展为疼痛两大原因，实证谓不通则痛，虚证谓不荣则痛。对于骨质疏松出现的疼痛，从骨痹的观点出发。骨痹，多因风寒湿或瘀血导致，为实证，多导致气血瘀滞，不通则痛。骨痿是一个虚证，髓减，则不能荣养骨胳，出现骨痿，从不荣则痛的观点出发，应当出现疼痛，但古籍中，并无骨痿而痛的记载。若从《说文解字注》的“痿，痹也”这一说法，骨痿、骨痹同病，骨痹不痛者可名骨痿，骨痿而痛者可名骨痹。或可认为，骨痿者从内部结构得名，骨痹者从外部症状命名。中医学认为“有诸内，必形诸于外”，骨痿甚者发为骨痹，或骨痿兼有风寒湿瘀血时发为骨痹。将骨质疏松同归于中医“骨痿”“骨痹”范畴，根据现代医学研究，在骨质疏松早期，进行人体骨量影像学检查，得出骨量减少和骨组织显微结构退行性改变这一结果，可诊断为骨质疏松，但患者目前仍没有明显的骨质疏松临床表现，无疼痛、无压缩性骨折，等等。如此，可以认为，骨痿者有病于内也，骨痹者行诸于外也，骨痿是骨痹的早期表现。

2 中医对脑的认识

2.1 奇恒之腑——脑

《素问·五藏别论》云：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”高士宗注：“奇，异也；恒，常也。言异于常腑也。”奇恒之腑异于常腑之处在于它的功能不是“泻而不藏”。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”奇恒之腑，功似五脏，可藏而不泻，故其形态当为中空之状，其内有所藏。

2.2 脑的生理、病理

有学者将脑的功能高度概括为：脑主神机，五脏六腑之气化功能皆在脑的协调指挥下进行，当神机健运，则五脏、六腑、经络、肌腠、筋、骨、皮、毛、五官、肢体等活动正常。脑髓是神机的发生之所，是通过“脑髓-脊髓-细络”系统来进行神机调控的［4］。《灵枢·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”在中医理论中，脑髓是人体最早形成的器官，这与现代胚胎学研究观点“在胚胎发育过程中，大脑是最先形成的”不谋而合。《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转而鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”认为髓海与人体运动有关，髓海充足则身轻活跃；髓海不足则肢体酸重、倦怠乏力嗜卧。《简明医彀·行迟》曰：“行迟周岁膝骨成乃行。不能行者，由父精母血虚弱，胎气不强，骨髓软弱。”认为婴儿膝骨不成、骨髓软弱，与先天之精不充足有关，先天之精不足，则脑髓生成不足；脑髓不充，则骨髓不满；骨髓不满，则膝骨不成。

3 脑与骨质疏松

3.1 脑-肾-骨质疏松

《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满。”《素问·奇病论》指出：“肾藏精，精充骨而生髓，髓聚而为脑，髓满而脑髓充，精脱而脑髓消。”最早提出“脑-肾”相关，认为“肾藏精，生髓充脑”。《医旨绪余·上卷》曰：“盖脑者，髓之海，肾窍贯脊通脑。”进一步说明肾是通过脊与脑相通。诸多中医古籍中也记载了“肾-骨”相关。诸如《素问病机气宜保命集·卷上》记载：“肾为作强之官，得所养，则骨髓之气荣而不枯。”不仅说明了“肾-骨”相关，也提出了肾得养才能骨不枯。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》指出：“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。”又将骨枯与骨痿并为一论。如此，肾得养，才不会发生骨质疏松。《类经·卷七》云：“精藏于肾，肾通于脑。脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生。”《类经·卷九》记载：“凡骨之有髓，惟脑为最巨。故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”张景岳直截了当地提出了“脑-肾-骨”三者的联系：肾藏精，精可生髓，脑为髓之海，如此，肾可通于脑；脑为髓之海，诸髓者皆属于脑，骨内亦有髓，骨之髓或可认为髓海充足，脑不可再藏髓，遂分于骨内。

人始生，先成精，而后生脑髓，脑髓充则身轻体健，脑髓减则身酸体重。如此，常人体健未发骨痿者，因脑髓常充，得肾精所养。而当出现脑髓消耗过多，正常量的肾精不足以充养脑髓；或者肾精不足，不能正常充养脑髓；亦或两者同时发生，就会出现精不足，髓不生，髓海减，骨髓枯，骨痿发。

古籍中记载的诸多治疗骨痿、骨痹方剂中，以益精填髓、补肾强筋功效为主流。现代药理研究发现补肾中药的调控点定位于下丘脑［5］，由此可见补肾中药抗骨质疏松作用的靶点并不是单纯通过中医肾而起作用的，与中医脑的作用也密切相关。

3.2 脑-脾（胃）-骨质疏松

《灵枢·五癃津液别篇》记载：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾运化水谷精微。膏为五谷津液和合而成，其必离不开脾胃；或可言，脾胃化生津液而成膏，渗入骨空，补益脑髓。《医林改错·脑髓说》云：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”也认为脑髓是饮食精汁之清者化生成髓，沿脊骨上行而成。

近20年来科学家们至少发现，同时存在于大脑组织中的胃肠多肽有20多种，这种在胃肠和神经系统双重分布的肽类物质被称为“脑肠肽”。梁海凌［6］明确提出脾脑之间有着共同的物质基础——脑肠肽。

《灵枢·痈疽篇》曰：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”《素问·生气通天论》曰:“谨和五味，骨正筋柔，气血以流……如是则骨气以精。”欲出上焦气，欲温分肉，肠胃受谷后，必经脾之运化，兼顾升清，方可养骨节。谨和五味，以安脾胃，脾胃健，运化常，方可气血流，骨气精。如此，欲养骨节者，必安脾胃。

《灵枢·动输篇》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”《素问·痿论》云：“治痿之法，独取阳明。阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋束骨而利机关也。”胃气上行入络脑，治痿独取阳明，脾胃互为表里，言之有胃，必不离脾。从经络学中，就构建了“脑-脾（胃）-骨质疏松”这一理论。

3.3 脑-髓-特发性骨质疏松

特发性骨质疏松症是一种罕见的发生于8～14岁儿童的一种病因不明的主要表现为骨质疏松症的疾病，其病程通常为2～4年，随后疾病会自行缓解。

《灵枢·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《难经本义》言：“髓自脑下注于大杼，大杼渗入脊心，下贯尾骶，渗诸骨节。”在脑髓生成后，通过大杼下到脊心，最后流入骨节。如果人出生时，精不足，脑髓不充，则会造成髓渗骨节不充实。

《医宗金鉴·幼科心法要诀》认为“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故”。《活幼心书·五软》指出“头项手足身软，是名五软”，并认为“良由父精不足，母血素衰而得”。历代医家认为，五迟五软为先天亏损导致。五迟是指立、行、发、齿、语五迟，五软是指头项、口、手、足、肌肉五软。齿为骨之余，骨长不全，无余则齿不能生。骨为身之干，骨长不全，干不坚，则身难立，身不立，行不得。骨不坚，则头颈、手足软，站立、行走困难，颈项、手足无力，这些症状与骨痿相似，可以认为五迟五软的部分表现就是骨质疏松。鉴于患者年龄段独特，可姑且认为此类骨质疏松就是目前临床上提出的特发性骨质疏松。

如果先天脑髓不足，或者小儿时脑髓受损，在男子八岁、女子七岁之前肾气未盛，不能生髓充脑，如此仅由脾胃可以化生脑髓。宋·邵伯温曰:“胃生髓，坎为髓。”坎者，水也，乃肾卦，邵氏将髓与先后天的关系表述为：胃中水谷为原料，肾中精气制造为功能。胃有水谷而无肾精，如厨有原料而无功能，巧妇难为无具之炊，则脑髓无以化生。

《素问·上古天真论》曰：“女子二七天癸至，丈夫二八天癸至。”肾中精气充盛蓄积是天癸成熟下降行使功能之条件［7］。胃中水谷为仍有原料，肾中精气可行制造功能，此时才开始产生髓。《中西汇通医经精义·全体总论》曰：“盖内经明言肾藏精，精生髓，细按其道路，则以肾系贯脊，而生脊髓。由脊髓上循入脑，于是而为脑髓。”髓可自生，上循入脑，脑髓充足，如此一来，因先天有亏而导致的五迟五软症状就会自行得到好转。

4 结语

目前我国60岁以上人口已超过2.1亿，约占总人口的15.5%，65岁以上人口近1.4亿，约占总人口的10.1%［8］，是世界上老年人口绝对数最大的国家。人口老龄化不容轻视，老年性疾病更不容轻视，骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。

无论骨痿、骨痹，中医学对其理论内容详细明了，对其治疗方药完备安全，中医药治疗骨质疏松，总会有其浓墨重彩的一笔。