论扶阳药治疗阳虚型发热的临床运用

★ 潘佳蕾 高修安 苏文武 梁丹（佛山市妇幼保健院 广东 佛山 528000）

现代社会，由于抗生素、空调、清热解毒药的不合理使用，损害人体阳气，阳虚患者不在少数，这些患者出现发热常可分为两类：一为外感发热，二为内伤发热，两者的病机及治则有所不同。扶阳药是指附子、生姜（干姜）、桂枝一类的温性药。临床上桂枝、生姜一类的解表散寒药用在外感风寒发热中司空见惯，但附子、干姜之类的温里药用在阳虚发热的病症，相对较少，对此，《伤寒论》有散在的论述，清代医家郑钦安多有阐释发挥。通过重温经典并结合笔者的临床经验，厘清阳虚发热的辨证思路及治疗方法，希望可以起到抛砖引玉的作用，不当之处，望同道斧正。

1 阳虚外感发热的病机分型及治疗

肾乃先天之本，脾为后天之本，这里的阳虚主要是指脾肾阳虚，临床上此类患者或因先天禀赋不足或因后天饮食失调、妄加作劳，或因久病失治，导致脾肾阳气受损，形成阳虚体质。阳虚则生内寒，如遇外感六淫，更易感招风、寒、湿等阴邪，阳气为阴邪所束，奋而抗争，正邪交争，阳气郁滞而发热。临床上常见有以下三类。

1.1 阳虚外感风寒型

《伤寒论》云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”外感风寒，患者必有恶风寒、颈项强痛之表症，阳虚者，更见脉沉。《伤寒论》301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴与太阳相为表里，患者少阴不足（即肾阳虚）兼外感于寒，治以此方。方中麻黄、细辛辛散祛寒，附子温阳，共奏温阳解表之功，使表解而不伤阳。郑钦安先生又以此方治疗寒滞腰痛，他认为附子辛热，助太阳之阳内交于少阴，麻黄苦温，细辛辛温，启少阴之精而外交于太阳，此方使阴阳相交，邪自立解［1］54。临床上余以此方治疗风寒所致的腰椎间盘突出，疗效颇佳。

1.2 阳虚外感风寒兼内伤寒湿型

脾主运化，肾主水液，脾肾阳虚患者，水湿不能温化，湿邪内蕴三焦，若同时外感风寒，患者在表之阳为风寒所束，表现为恶风寒，颈项强痛；在里之阳为湿邪所郁表现为发热缠绵，发热而不烦躁，口中和，不喜饮水，或即使饮也是少量饮，饮多则觉不适，大便气味不重而黏腻，舌苔白厚腻，或白厚苔上罩有淡黄苔，舌上水分较多，在治疗方面可予藿香正气汤加桂枝、附子以温阳解表化湿。临床上此型较为多见，若医者只注意到湿邪内蕴的一面，仅采用藿香正气汤加桂枝祛除寒湿，忽视了阳虚的一面，常会导致发热缠绵难愈。

1.3 阳虚外感风寒兼内有积热型

阳虚患者，但肺胃蕴有积热，肺失宣发，胃失通降，当外感风寒，寒邪外束，肺胃之热进一步加剧。具体可分两类，第一类是阳虚外感风寒、肺有蕴热型，患者有恶寒、项强、身热之表症，又见咳嗽痰黄，口干喜饮之里症，治疗可予小青龙汤加石膏、附子，以麻黄、桂枝解表寒，石膏清肺热，附子温肾阳，三管齐下，寒温并用。第二类是阳虚外感风寒、胃肠积热型，阳虚患者既有外感风寒表症，又见大便秘结或者大便烂而臭秽，腹胀不减、口臭、舌苔黄厚等胃肠积热之表现，可在《金匮》的厚朴七物汤基础上化裁，以附子温肾阳，防风、藿香、桂枝、麻黄、生姜之属解表，大黄、厚朴通导积滞，共奏温阳解表、清热导滞之功，及早治疗以免邪气入里，胶结难化，酿成难解难分之势。

2 阳虚内伤发热的病机分型及治疗

素体阳虚患者，若过服宣散（如清热、发表、活血、攻坚、行气）之品或不善摄生，妄加作劳导致脾肾阳气虚极，阳虚生内寒，阴盛格阳，虚阳外越而出现发热，发病具有发病迅速，午后或夜间加重的特点，治疗当回阳收纳，切忌宣散，否则会酿成阳气外脱，命在旦夕之危象。值得一提的是阴盛格阳证在教材中被提及常见于患者生死存亡时，为中医危重之证，但据临床所见，也不尽然，此证常见于禀赋素体阳虚或病情复杂的患者，临床表现可轻可重，具体又可分为以下两类。

2.1 脾阳外越型

《伤寒论》中指出脾阳虚的表现为：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此类患者常有腹满纳差、大便不实、稍食生冷或过劳即易腹泻、欲呕，面色黄而晦滞。关于脾阳外越的症状，《伤寒论》中未有提及，而郑氏书中多有列举，如提到“大吐身热”“大泄身热”“吐血身热”之候，发病机理为脾胃阳气外脱［2］207。如在“吐血身热”中，他认为：“凡吐血之人，多属气衰，不能摄血，吐则气机向外，元气亦与之向外，故身热。”在“大泄身热”中，他认为：“久病与素秉不足之人，忽然大泄，渐而身大热者，此属阳脱之候，大热者，阳竭于上；大泄者，阴脱于下。”治当“急宜温中收纳为主”，处方为“甘草干姜汤加砂仁，十治十效”。其中干姜温固中焦阳气，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘化阳，甘草味甘补后天脾土，以土覆火。郑氏强调此证切忌发散，如在“大吐身热”中，他认为：“若既吐已，而见周身大热，并无三阳表证足征，此属脾胃元气发外，急宜收纳中宫元气为主，切不可仍照藿香正气散之法治之。”也即是说在临床上对于大吐、大泻伴见身热的素禀脾胃阳气亏虚的患者，若无伴见太阳之恶寒，阳明之身热汗出，少阳之口苦咽干、目眩、胁不适，需考虑可能为脾阳外越，切忌以藿香正气汤再度发散，当治以回阳收纳。

2.2 肾阳外越型

《伤寒论》指出肾阳虚的表现为：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此类患者多有精神疲惫（少神）、脉沉细、小便多而清白、畏寒、易感冒等肾阳素亏之表现，在上文所提到的诱因下出现肾阳外越。《伤寒论》中关于肾阳外越的典型论述是第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”患者上热下寒，在上表现为咽痛，面赤，在下表现为大便烂，完谷不化，患者所苦的常为上部的症状，而这个症状仅仅为标象，本却在于下（肾阳不足），在于阴寒内盛。郑氏在此基础上又进一步列举有“午后身热”、“两手肿热”、“两脚大烧”、“身冷内热”、“身热内冷”，其他或可伴见“身热无痛”“身热无神”等症［2］207-210，病机为阴盛格阳，如郑氏在“午后面赤”中说到：“午后正阴甚时，阳气欲下潜藏于阴中，而阴盛不纳，逼阳于外，元气升多降少，故或见面赤，或现夜烧。”［2］206对于此类发热，关键是医者认清患者病机的根本，除上文郑氏所提到的或见症外，还从“欲”与“不欲”来鉴别，《伤寒论》第11条载：“病人身大热，反欲得衣，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”也就是说病人虽然有发热，但同时也出现欲得衣，不欲饮水这些反常的症状，或即使饮也是少量饮，或喜饮滚水，就提示患者发热已经不是普通的外感发热。在治疗上，当回阳收纳，处方如四逆汤、通脉四逆汤。郑氏认为四逆汤中附子力补先天欲绝之火种，干姜辛温而散，荡尽群阴之阻塞，为附子直入根蒂创造条件，炙甘草补土伏火，使真火伏藏，命根永固，又得重生［1］38。

3 治疗阳虚发热之要点

首先当辨别患者是否为阳虚证，阳虚生内寒，表现如畏寒喜温、大便不实、口淡不渴、精神疲惫、舌淡苔白、脉沉等症状，但临床上阳虚症状表现多端，有显有隐，常会独处藏奸，这就需要医者从口气，二便，头面的色泽，神气等方面细心鉴别，其次辨发热是属内伤还是外感，若为外感风寒当有恶风寒、颈项强痛等表现，内伤发热当有素体禀赋较差或失治、误治的经过。

3.1 治疗阳虚外感发热之要点

阳虚患者外感风寒，当祛除外感与扶阳并进，如前面所提到的麻黄附子细辛汤。另外又需辨别患者是否兼有里实（如寒湿、痰热等）的情况存在，有则当兼治里实。如患者里实为寒湿内蕴，阳为湿郁所致发热，用温阳化湿法后，热虽退患者舌苔仍较厚，还需继续用药至舌苔退净方可，以免邪气卷土重来。值得一提的是用温阳药后，正方力量增强，正邪相争，热势可能会更高，这时医者若确定患者仍为阳虚证，需继续使用温药，当正气明显胜过邪气时，热才会消退，这将考验医者的辨证水平和胆识。

3.2 治疗阳虚内伤发热之要点

内伤阳虚发热，当辨清是脾阳外越还是肾阳外越，采取相应的治法。其中关键还是要辨别是否为阳虚证，阳虚则生内寒，但值得一提的是阳虚极则会有阴证似阳的表现，郑氏书中提到：“但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮一切诸症，一概不究。”［1］115如确为阳虚证，治疗上应不为发热之外象所迷惑，不可杂夹阴药；其次用药当力求精简，效专力宏，若用药庞杂，必相互掣肘，不能取得良好效果；再者若患者兼有外感，在阳不虚甚的情况下，可回阳为主加少许发散之品（如桂枝、麻黄），若阳虚甚，即使有外感，也勿需理会，直须回阳纳下，切忌发散，伤寒论92条有云：“病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”

4 病案举例

患者陈某，女，4岁，2019年3月17日初诊。患儿平素体虚易感，复因外感风邪，发热周余，口服及静脉滴注西药退热不效，热势仍反复缠绵，最高达39.2 ℃。刻症：体温38.6 ℃，汗多身冷，无口渴思饮，纳差，心烦不得眠，大便不实，咳嗽多痰，无鼻塞，舌质淡红，苔白厚腻上罩淡黄苔，脉细数。查体：咽略红，扁桃体不大，双肺呼吸音略减弱。血常规示：白细胞计数5.54×109/L，淋巴细胞占27.2%，中性粒细胞占59.7%，胸片：肺纹理增粗。触患儿手冰冷，望其唇虽红而唇口带有青色，白睛色青，结合其他症状，诊断患儿为发热（阳虚外感风寒，寒湿内蕴证），治以温阳化湿，祛风散寒。具体药物如下：桂枝8 g，紫菀8 g，浙贝8 g，白芥子4 g，陈皮6 g，法夏8 g，南山楂8 g，茯苓8 g，苍术8 g，石菖蒲8 g，藿香8 g，连翘6 g，制附子6 g先煎30min，生牡蛎10 g，炙甘草3 g，生姜15 g。3剂，一剂药煎2次，嘱患者在发热期间3 h服用1次，若热未退，可1天服用2剂药，若热退后则改为1天服用2次。2019年3月20日复诊，患儿母亲诉其第一天服药后热势更高，达39 ℃，仍坚持服药，第二天热渐退，来诊时体温为37.6 ℃，查其舌苔厚腻稍退，余症同前，仍守前方2剂。2019年3月22日再诊，患儿母亲述昨日已经完全退热，胃纳欠佳，精神衰惫，无咳嗽，查其舌苔白稍厚腻。在上方基础上去制附子、生牡蛎、连翘、石菖蒲、紫菀、白芥子、浙贝，加砂仁8 g、白豆蔻8 g、炒麦芽15 g，4剂，并交代其母，患儿服药期间饮食宜清淡，少吃肉，禁甜食及奶制品，以免复发。

按：初诊时，该患儿已在外院静脉注射头孢等西药，仍热势缠绵反复，患儿平素体虚易感，又因风寒外袭，加之频投发汗之药退热，阳气更见受损，故来诊时见有肢凉、纳差、神困，更见白睛、唇口色青之症，忆钦安先生书中曾提到：“气不足，所现色滞暗，青白无神，唇口黑青。”［1］114还提到：“久病虚损之人，忽见白睛青而人无神，此真阳衰极”，判为阳虚为本，外感风寒，内伤寒湿为标，果断处以温阳化湿之剂，佐少许连翘清郁热，药后正邪相争热势更高，继续服药后正能胜邪，发热见退，见舌苔仍较厚，又恐热势反复，三诊再进温化寒湿之品以善后，更交代患儿家属饮食禁忌以免再酿湿邪，故取得满意疗效［2］202。

5 小结

发热病症患者采取常规治疗方法无效，常与患者机体阳气不振，不能外出抗邪有关。治疗此类患者，首先要详于辨证，通过四诊合参，明确患者是否为阳虚证，若为阳虚型发热，又要分清是外感还是内伤，外感发热当扶阳祛散邪气，切忌收纳，避免关门留寇；内伤发热切忌发散，当回阳收纳，郑氏有云：“凡内伤之人，多有身热而却不疼，虽然内热却不渴，如此等病情，近似外感，近似火症，只宜回阳收纳。收纳则阳不外越，而身热自已……昧者不识，一见发热，称为外感，便以发散投之，必危。”［2］219正邪相争，热势更高，若明确患者仍为阳虚证，则继续扶阳，疾病向愈。辨证准确，即可放胆使用扶阳药，做到有是证用是药，则可取得良好效果。