尤怡《伤寒贯珠集》学术思想浅析

★ 李泽明 郑冉 程绍民（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

尤怡，字在泾，号饲鹤山人，江苏吴县人，生活年代在清康熙至雍正年间（1650—1749年），少时家贫好学，能诗善文，性格沉稳，淡泊名利，曾于寺院卖字为生，后拜师苏州名医马俶，深得师传，为人诊疾，多见奇效，名噪声起，晚年诊技益精，读书灌花侍草、饲鹤观鱼、博览医书，著书自娱，尤对仲景著作研究颇深，所撰《伤寒贯珠集》《金匮要略心典》《金匮翼》对后世研究仲景学说者影响深远。

1 以法类证辨伤寒

尤氏认为，仲景先师的《伤寒杂病论》自晋王叔和分为两书，割裂颠倒，冠以序列，后贤有窥其谬妄者，削例辨驳，率意改编，使其理越发晦涩难懂，故汇聚诸家之学，悟仲景之要旨，作《伤寒贯珠集》八卷，以伤寒治则为纲，按类分列六经原文，叙法诠证，解方述药，论药合证，提纲挈领，一目了然，尤如八百轮珠，个个在手。卷一、卷二论述太阳篇，认为伤寒一证，古称大病，而太阳一经，方法庞杂，头绪繁多，辨之非易，但不可不辨。太阳之经为原出之病，以法统之，正治法应为邪去而病解，故将桂枝汤脉证七条、桂枝汤禁三条、麻黄汤脉证七条列为太阳正治法，辨其证有汗无汗，使邪从汗去而病解，太阳若合阳明、或合少阳、或兼三阳，则解之清之、解之和之，也属于太阳正治法，如合病证治六条，如葛根汤方、葛根加半夏汤方、白虎汤方等。因人体虚实不同，脏腑阴阳各异，或素有痞气痰饮、咽燥淋疮汗、房室金刃亡血亡精等，不能从正治之法解决的，只能权变处理，列为太阳权变法，如桂枝二越婢一汤脉证一条、桂麻各半汤脉证一条、大青龙汤脉证二条、小青龙汤脉证二条、十枣汤证治一条、五苓散证治一条、四逆汤方、调胃承气汤方、小建中汤方、炙甘草汤方。用桂麻发汗解除表邪，则有过之或不及之弊者，如发汗太多，阳气受损，可发生肉瞤筋惕、振振僻地等症；发汗不及，无以祛邪，再传它经，列为太阳斡旋法，如服桂枝汤后诊治六条（桂枝二麻黄一汤、白虎加参汤、甘姜汤、芍甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤），发汗后脉证治法十五条（真武汤、桂附汤、新加汤、桂甘汤、苓桂枣甘汤、朴姜夏草人参汤、芍药甘草附子汤、麻杏石甘汤），发汗、吐、下解后病脉诊治三条（苓桂术甘汤、旋覆代赭汤），太阳传本证治七条（茯苓甘草汤、桃花承气汤、抵挡汤、抵挡丸）。太阳病误治产生各种变证，列为太阳救逆法，如结胸证治十条（大、小陷胸汤、文蛤散、三物白散），痞证七条（大黄、生姜、半夏、附子、甘草五泻心汤），懊侬烦满证治六条（栀子豉汤、栀甘豉汤、栀姜豉汤、栀朴汤、栀子干姜汤），下利脉证五条（葛根芩连汤、桂枝人参汤、赤石脂禹余粮），下后诸变证治八条（桂枝去芍药汤、桂附汤、桂朴杏汤、柴胡龙牡汤），误汗下及吐后诸变脉证十三条（附子干姜汤、茯苓四逆汤、黄连汤），火逆十条（桂甘龙牡汤、桂枝救逆汤、桂枝加桂汤）。天气六淫，伤寒之外，又有风温、湿温、中暍、霍乱等证，形似伤寒，列为太阳类病法，如温病风温各一条，痉病七条（桂枝加葛根汤），湿病五条，风湿四条（桂枝附子汤、甘草附子汤），暍病三条，霍乱十一条（四逆加人参汤、理中丸、四逆加猪胆汁方），饮证一条（瓜蒂散）。

卷三、卷四论述阳明篇，尤怡认为，太阳病从外而入，经病多于腑病，阳明病则腑病多于经病，腑邪常聚而不行，故仲景先师以胃家实为阳明正病，阳明正治法则有宜下、宜清、宜温等法，如调胃承气汤证四条、小承气汤证二条、大承气汤证九条、白虎加人参汤证三条、吴茱萸汤。因经腑相连，虚实交错，或可下、或不可下、或下而尚未可下、或不可大下等法需要明辨斟酌，列为阳明明辨法，如猪苓汤方、蜜煎导方、猪胆汁方、麻仁丸方。发黄证治七条，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻翘赤小豆汤等，蓄血证治两条均列为阳明杂治法。卷五论述少阳篇，少阳主半里半表，汗不从表解，下不从里出，惟和解表里为少阳正治法，如小柴胡汤证九条。和解兼汗、下等法列为少阳权变法，如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、大柴胡汤。刺法四条（刺期门、大椎、肺俞、肝俞穴）列为少阳刺法。卷六论述太阴篇，太阴属土，在脏为脾，腹满实痛之桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等六条列为脏病。三阴为三阳之里，风寒所中，亦有留于经者，如身体疼痛，列桂枝汤发汗等二条为经病，两者兼有则列为经脏俱病。卷七论述少阴篇，少阴为太阳之里，居厥阴、太阴之间，有邪在太阳内及少阴，有寒邪直中之寒化，久而化热之热化，寒者温之，如麻黄附子细辛汤、附子汤、四逆汤等十五条列为温法。热者清之，如黄连阿胶汤等七条列为清法。少阴急下三条列为存阴法，少阴生死十二条列为生死法。卷八论述厥阴篇，厥阴为阴之尽、脏之极，阴极而尽必反于阳，厥阴之生死，在厥热之进退，厥阴有热，虑其伤阴，必用清法，如白头翁汤、麻黄升麻汤等五条列为厥阴清法。厥阴有寒，虑其伤阳，必用温法，如乌梅丸、干姜黄连黄芩人参汤、归逆汤、归逆加茱汤等十条列为厥阴温法。最后如竹叶石膏汤、枳实栀豉汤、牡蛎泽泻散、烧裈散等条列为瘥后劳复法［1］。

2 纠前人之失

2.1 驳三纲学说

三纲鼎力学说认为寒伤营之麻黄、风伤卫之桂枝、风寒两伤营卫之青龙，麻、桂、青龙三足鼎立应一切外感，其说始于成无己、许叔微，成于方有执、喻嘉言。尤怡认为此三纲学说欠妥当，风寒袭人，风邪不可能只侵袭卫阳，不侵袭营阴；寒邪也不可能只侵袭营阴，不侵袭卫阳，卫为营外，部位较营浅，风邪袭人，感邪较轻者存在只侵袭卫阳而未波及营阴，但不可能存在寒邪袭人不损及卫阳直接波及营阴者；大青龙证，辨证不在营卫两病，而在烦躁一证，立法之旨也不在并用麻、桂，而在独用石膏，风寒并重，闭热于经，用石膏辛散兼清郁闭之热。如果仅是风寒并发，则用麻黄、桂枝足以胜任，不必加石膏，所以必须知道中风而或表实也用麻黄，伤寒而或表虚也用桂枝，闭热于中表不得泄则用石膏［2-3］。

2.2 纠阴阳之误

《伤寒论》条文“发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴”中的发于阳和发于阴历代医家对阴阳有不同见解，如王焘《外台秘要》和朱肱《伤寒类证活人书》中就认为此阳为太阳，此阴为太阴，故发热恶寒属于太阳，无热恶寒属于太阴，尤氏认为此说欠妥，伤寒条文中“或已发热，或未发热……曰伤寒”，“太阴病……反发热脉沉者”可表明太阳也可不发热，太阴也可发热。如方有执《伤寒论条辨》和喻嘉言《尚论篇》则认为风为阳，寒为阴，发于阳中的“阳”解释为中风，发于阴中“阴”解释为伤寒，此说亦欠妥，仲景认为卫强营弱是发热汗出的机理，外邪伤人无论是风邪也好，寒邪也罢，岂会只伤卫不伤营，只是受邪轻重而已，且未兼顾其他五经，对阴阳思想的认识过于片面。综上尤氏则认为此阳属阳经，发于阳，表示病在阳经，以寒加阳，阳气被郁，故发热恶寒；此阴属阴经，发于阴，表示病在阴经，以阴加阴，无阳可郁，故无热恶寒，观点新颖独特，耐人寻味［4］。

2.3 风寒非独中太阳，六经皆受

尤氏认为风寒中人，无有常经，伤寒不必一定都得来自太阳，中寒也不一定都来自三阴，阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴皆受风寒，非独中太阳，六经皆有表证。如太阳中风之恶风发热、出汗脉浮缓；太阳伤寒之恶寒发热或不发热，体痛呕逆、脉浮紧；阳明中风之脉迟、汗出多、微恶寒、能食；阳明中寒之脉浮、无汗而喘、不能食；少阳中风之目赤耳聋、胸满而烦；少阳中寒之胸胁苦满、往来寒热；太阴中风之肢体疼烦，脉阳微阴涩而长；太阴中寒之腹满吐利、肢冷；少阴中风之阴脉浮、阳脉微；少阴中寒之吐利、手足逆冷，发热脉沉；厥阴中风之阴阳脉微浮；厥阴中寒之脉微而厥，肤冷［5］。

3 释前人之疑

3.1 心下、胃中疑解

仲景认为结胸证是由于太阳病阶段，医生没有用汗法驱除外邪而反用泻下的方法使邪气内陷结于心下致结胸，当用大陷胸汤泻热逐水；论治大承气汤证曰：“阳明病，谵语，有潮热……胃中必有燥屎五六枚……宜大承气汤。”尤氏认为，大承气汤证与大陷胸汤的使用区别在于胃中和心下，仲景所说的心下即是正胃，胃中即是大小肠，胃为水谷之海，饮食入胃，清浊未分，邪气参入，夹痰夹食，相互胶结不解，则成结胸。精华已被吸收，余糟粕留滞大肠小肠，邪气参入，与秽物结成燥屎。大承气专主肠中燥屎，燥屎在肠，必藉推逐之力，故用枳实、厚朴且先煮枳实、厚朴，后放大黄，治下宜急，生则行速。大陷胸汤主治心下水热互结，必兼破饮之长，故用甘遂攻逐水饮，且先煮大黄，后纳诸药，治上宜缓，熟则行迟［6］。

3.2 厥阴疑解

尤氏认为，厥阴属脏阴极尽，秉风木之气，生阳火而铄阴津。阴尽还阳，厥阴之生死，在于厥热之进退，伤寒一二日，至四五日，阴阳邪正交争，若阴受病而厥者，势必转而为热，阴胜而阳争之；若阳受病而热者，甚则也变而为厥，阳胜而阴被格之。阳胜而阴格者，其厥非真寒，是阳陷于内而阴见于外。所以热深者厥也深，热微者厥也微，随热之深浅，而为厥之微甚，厥与热是阴阳消长的征兆。热已而厥者，邪气自表入里，乃厥未已，热之日多于厥之日，则邪复转表而出；厥已而热者，阳气复而阴邪退，乃热未已而复厥，且厥日多于热日，则病进，寒多热少，阳气不振，阴邪复胜；热已而厥者，传经之证，应该考虑阳邪递深；厥已而热者，直中之证，应该考虑阳气不振。所以传经的厥热，可以说它是邪气的出入；直中的厥热，可以说它是阴阳的胜复［7］。

3.3 六经实质疑解

关于《伤寒论》六经实质问题，历代医家看法不一，自宋代朱肱《伤寒类证活人书》用经络学说诠释六经实质开始，至清代名医柯琴则用六经地面学说解释六经、名医高学山则用脏腑学说解释六经，钱塘名医张志聪则用气化学说解释六经，而尤氏认为他们各有所长，各有不足，应取众家之长，倡导经络、脏腑、气化三说一体诠释六经实质，别开生面，新颖独特。如尤氏辨太阴篇中指出，太阴属脾土，秉湿土之气，经脉入大腹络胃，上膈夹咽，所以太阴病多腹满而吐，食不下，自利腹痛等。三阳病多经、腑，三阴病多经、脏。如太阳为经，膀胱为其腑，太阳之邪不从表出，内传于腑，与血相搏，名蓄血，即当下其血；与水相结，名蓄水，即当导水泄热。如少阳属胆木，胆受邪热则上溢口苦，少阳之脉从缺盆下腋下，循胸过胁肋，故胸胁苦满等。如胃者，水谷之海，阳明之腑。少阴之脏为胃关，肾者胃关也，司二阴，少阴之脉上膈循喉咙等［8］。

4 结语

综上所述之法证思想、驳三纲学说、纠阴阳之误、六经皆中风寒、心下胃中疑解、六经实质疑解、厥阴疑解思想，源笔者阅《伤寒贯珠集》所感所发，由心叹先生阐论精微、见解独到，然虑先生研习仲景学说精深，恐笔者只能窥其伤寒学术思想一角，但求为后世研习者抛砖引玉，以期待为研究尤氏伤寒学术思想及仲景学说提供一些理论参鉴并更好的运用于临床以提高疗效。