从湿瘀论治老年下肢丹毒抗感染后淋巴水肿初探

★ 包诗杰（武汉市中西医结合医院 武汉 430030）

丹毒是一种主要累及淋巴管的真皮感染，痊愈后可能出现脱屑和炎症后色素改变，在《赵炳南临床经验集》和《朱仁康临床经验集》中亦未见丹毒标准抗感染后淡红斑、凹陷性水肿伴烧灼感及行走后胀感等的描述［1］。因赵辨主编的《中国临床皮肤病学》中将慢性丹毒定义为反复发作者，所以我们认为，上述治疗后症状应是下肢丹毒病程中的一个阶段，即淋巴水肿。依据第五次WHO丝虫病专家委员会对淋巴水肿的定义，下肢丹毒的淋巴水肿属于1期：手指按压时组织缩进，然后逆转升高恢复［2］。

临床中发现部分老年下肢丹毒的患者在标准抗感染后红肿疼痛明显好转，但仍有淡红斑、凹陷性水肿伴烧灼感及行走后胀感，延长疗程或更换抗感染药物种类而不可缓解。从中医湿瘀入手，将其辨证为湿瘀蕴毒、水湿瘀滞或寒湿瘀阻，采用加减活命饮、萆薢化毒汤、独活寄生汤等化裁应用，可缓解上述临床症状。

1 从湿瘀论治本病的依据和方法

下肢丹毒中医学称之为“流火”，多由皮肤黏膜破损邪毒乘隙侵入而诱发。《灵枢·百病始生》曰：“清湿袭虚，则病起于下。”说明湿邪为下肢丹毒的重要病因。湿邪易阻滞气机、困遏清阳，久则湿瘀互结，故在下肢丹毒抗感染后淋巴水肿期会行走后胫前酸楚闷胀，甚至困重。《灵枢·水胀》曰：“水始起也……足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”对于胫前凹陷性水肿，考虑为水湿停滞所致，久则夹瘀。60～75岁老年患者处于《素问·上古通天论》中的“天癸竭，精少”阶段，此类患者脏腑机能下降，作为后天之本的脾脏运化水湿能力不足。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”所以，老年下肢丹毒患者较易出现标准抗感染后淋巴水肿。

依临床症状不同，我们将患者分为3种证型：湿瘀蕴毒证、水湿瘀滞证和寒湿瘀阻证，三者均可见行走后胫前酸困、闷胀感。湿瘀蕴毒证辨证要点：胫前水肿性淡红斑，自觉烧灼感或扪之皮损区温度明显高于正常皮肤。舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑。此证存在余毒未清，选用四妙丸合《外科真诠》加减活命饮（当归、白芍、茯苓、续断、元参、金银花、蒲公英、香附、甲珠、皂刺、前胡、生甘草）加减。水湿瘀滞证辨证要点：胫前红斑已不明显，呈轻度或中度凹陷性水肿，皮损区温度扪之稍高。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。选用《疡科心得集》萆薢化毒汤（萆薢、归尾、丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽）合《伤寒论》五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）加减。寒湿瘀阻证辨证要点：病程迁延月余，局部水肿及红斑均不明显，但患者自觉行走后胀感，休息一刻钟可减轻，方选独活寄生汤加减（独活、细辛、秦艽、桂枝、当归、川芎、地黄、白芍、人参、茯苓、甘草）。

2 案例举隅

案例1：患者周某，男，71岁，因右小腿红肿疼痛在我科门诊静脉滴注青霉素配合外敷金黄膏14天，红肿疼痛明显好转，但自觉行走时胫前酸困胀痛不适。右胫前肤色暗红，皮肤温度偏高，轻度凹陷性水肿。舌苔黄腻，脉滑。四诊合参，辨为湿瘀蕴毒证，方选四妙丸合加减活命饮，方药如下：当归10 g，续断10 g，香附10 g，玄参20 g，忍冬藤30 g，皂刺10 g，茯苓20 g，白芍10 g，苍术10 g，黄柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，泽泻10 g，甘草6 g。7剂，水煎，早晚分服。二诊，患者胫前红斑已完全消退，水肿及行走后酸困胀痛感明显减轻。上午10时口苦，夜尿0～1次。舌红，苔黄腻，左脉滑，右脉细。方选四妙丸合四君子汤加减，方药如下：苍术10 g，黄柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，茯苓20 g，泽泻10 g，当归10 g，皂刺10 g，槟榔10 g，甘草6 g。早晚煎服。半月后复诊，已恢复正常。

案例2：患者邓某，男，64岁，因左小腿丹毒静脉滴注青霉素12 d，继于社区医院口服头孢呋辛1周。刻症见：左小腿及踝中度凹陷性水肿，夜间减轻，站立或行走后加重，无酸胀感，压痛（+-）。大便3～4日1行，夜尿4～5次，无排尿不畅。动则易汗出，无恶寒。舌暗红，苔中间黄，脉浮数。辨属水湿瘀滞证，方选五苓散加减，方药如下：白术10 g，泽泻20 g，猪苓10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，乳香10 g，没药6 g，甘草6 g。14剂，早晚煎服。二诊，左小腿水肿已基本消失。左踝水肿下午明显，晨起基本恢复正常。夜尿2～3次，大便2日1行，不干。左踝压痛（-）。舌淡红，苔白腻，脉滑。以《外台》茯苓饮合四妙丸善后。

案例3：患者郑某，男，63岁，因自觉右胫前发热涨感2月余，行走后加重就诊。患者2月前曾因右小腿丹毒静脉滴注青霉素。刻症见：右足底角化，脱屑，右胫前见暗色红斑片。大便每日2～3次，偶不成形，平素易腹胀，无纳差。舌淡红，苔薄白，脉沉。辨属寒湿瘀阻证，方选独活寄生汤加减，方药如下：独活10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，川芎6 g，当归10 g，杜仲10 g，牛膝15 g，细辛6 g，泽泻15 g，泽兰30 g，升麻10 g，丝瓜络10 g，甘草6 g。7剂，水煎，早晚分服。二诊患者诉皮损好转于他医处取药7付。三诊，患者右胫前涨感已基本消失。自觉走路时间较长时会出现胫前热感，休息一刻钟后消失。右胫前皮色正常，可触及黄豆大小皮下结节，压痛（-）。大便1日2次，软便。舌尖红，苔薄黄，脉沉。方选四妙丸加减，方药如下：苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁20 g，牛膝15 g，当归10 g，独活6 g，鸡血藤20 g，猫爪草10 g，甘草6 g。14剂，早晚煎服。2周后复诊，已基本恢复正常。

3 讨论

老年下肢丹毒患者标准抗感染后局部胀感，水肿，且延长疗程或更换抗感染药物不可缓解，考虑为淋巴水肿所致。而对于淋巴水肿的原因，目前主要是Bates D O［3］提出的组织间隙压力失衡假说，淋巴泵功能衰竭，导致组织间液流速降低，毛细血管内皮细胞对水分渗透性增加，大量水分从毛细血管滤出，导致淋巴液生成增加。这和巢元方对水肿的论述相合，其在《诸病源候论》言：“若气血俱涩，则多变为水病也。”老年下肢丹毒患者气血不足，丹毒发作时局部肿胀，进一步影响下肢淋巴回流，易出现标准抗感染后淋巴水肿。而活血化瘀类药物可调节组织间隙压力失衡，改善毛细血管内皮细胞对水分的通透性［4］。中医皮肤科名家赵炳南在丹毒急性发作期就在凉血解毒的基础上加用牛膝，黄柏，竹茹，滑石等以清热利湿［5］。提示湿邪贯穿于丹毒发病病程，早期使用祛湿药物可阻止病情迁延。另一皮肤科名家朱仁康在90年代就提出苍术膏或二妙丸治疗慢性复发性丹毒，亦强调了从湿邪论治本病的重要性［6］。我们结合临床实际，确定了从湿瘀论治老年下肢丹毒患者淋巴水肿的治疗原则。

清代医家邹五峰在其著作《外科真诠》中指出：“大抵疮毒纯阳固多，纯阴原少，唯半阴半阳之毒居多。”半阴半阳证表现为坚硬微痛，皮色淡红，治以和营解毒为主，内服加减活命饮［7］。老年下肢丹毒抗感染后红肿热痛症状消失，但原皮损区温度较正常皮肤略高，当为余毒未清，属疮毒之半阴半阳证，故选用加减活命饮治疗。从加减仙方活命饮，萆薢化毒汤到独活寄生汤，共同点是化瘀通络，不同之处在于方药的寒热温凉，变化依据为皮损局部寒热与否。有热证者，方选加减仙方活命饮；有寒证者，方选独活寄生汤。寒热不明显者，方选萆薢化毒汤合五苓散。临床中，老年下肢丹毒抗感染后淋巴水肿经中药汤剂治疗后，症状常可在2～6周内缓解。在本病治疗的善后阶段，可以四妙丸合《外台》茯苓饮加减，以巩固疗效，防止病情反复。