筋瘤源流考

姜德友，赵 艳，宋美玉，李文昊，王远红*

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起，状如蚯蚓，形成团块为主要表现的浅表静脉病变，归属于周围血管外科常见疾病，相当于现代医学的下肢静脉曲张[1]。中医对筋瘤认识久远，早在《黄帝内经》中便有其相关记载。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》首提“筋瘤”之病名，后至明清时期，医家对筋瘤之认识日臻完善，形成完整的辨证论治体系。现从病名、病因病机及治疗入手，对历代重要医籍中筋瘤的相关病证论述进行整理研究。

1 病名沿革

筋瘤，为发于浅表之筋脉瘤肿，归纳总结历代医家对其病名的论述，大致分为以病因病机分类命名和以病状分类命名。

1.1 筋溜、筋瘤、筋瘤赘 《灵枢·刺节真邪篇》称本病为“筋溜”，指出筋溜是因寒邪外袭，客于筋，致筋屈不得伸所致的疾病。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》亦宗《内经》之旨，其论述与《内经》基本一致，但其首提“筋瘤”之名，具有开创性意义，对后世有深远影响。明代陈实功《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓”[2]。生动形象地指出筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起、状如蚯蚓为主要表现的疾病。此外，申斗垣《外科启玄》提出“筋瘤赘”之病名，其曰：“筋瘤赘，筋蓄则屈屈于瘤。”清代陈士铎《洞天奥旨》曰：“筋瘤者，乃筋结成于体上也。初起之时，必然细小，按之乃筋也，筋蓄则屈，屈久成瘤而渐大矣。然虽渐大，亦不甚大也”[3]。指出筋瘤为初起细小、筋结而屈、高于皮肤的疾病。李学川《针灸逢源》阐述为：“瘤者，留也。若怒动肝火，血涸而筋挛者，自筋肿起，按之如筋，久而或有赤缕，名曰筋瘤”[4]。指出筋瘤为六瘤中因恼怒伤肝，耗损肝血，血少而筋挛引起的，以筋肿或有赤缕为主症的病变。上述医家对筋瘤之主要表现以及致病因素进行整合与分析，为后世医家认识筋瘤起到重要指导作用。

1.2 石瘤 唐代孙思邈《备急千金要方》首提“石瘤”之病名，但并未对其详细论述。其在《华佗神方》中进一步描述石瘤特点，其云：“石瘤亦生于皮肤之上，按之如石之坚，不觉痛苦。”指出石瘤为质地较硬、高于皮肤、不觉痛苦的一种疾病。孙氏在《华佗神方》中将筋瘤、石瘤作不同疾病分别论述，但后世医家大多认为二者为同一疾病，现在此说明，供大家参考。清代吴谦等所撰《医宗金鉴》提出筋瘤之别名为石瘤，其云：“瘿、瘤二证，发于皮肤血肉筋骨之处……瘤有六种，坚硬紫色，累累青筋，盘曲若蚯蚓状者，又筋瘤，又名石瘤”[5]。

2 病因病机

总览古代医籍，筋瘤的主要病机为血气瘀滞，如宋代陈无择《三因极一病证方论》所述：“夫血气凝滞，结瘿瘤者，虽与痈疽不同，所因一也”[6]。诸瘤皆因血气凝滞所致，然导致筋瘤之血瘀的病理因素总体可分为寒邪外袭、风热外侵、情志愤郁。

2.1 寒邪外袭 《灵枢·刺节真邪篇》言：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发于筋溜”[7]。局部受寒，气血阻滞不通，寒凝血瘀阻滞脉道[8]，致筋屈不得伸，成块成瘤。《针灸甲乙经》亦宗其旨，其云：“邪之入于身也深，其寒与热相薄，久留而内著……有所疾，筋屈不得伸，气居其间而不反，发为筋瘤也。”寒凝经脉，使局部气血运行失常，瘀阻络道，积久成形，以致筋脉盘曲。

2.2 风热外侵 明代李云骕《新刻图形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝经受风热之邪，传脾，逆于筋骨之间。”指出筋瘤是因足厥阴肝经受风热之邪侵袭，继而内犯脾脏。因肝主筋，脾主四肢，致邪气流注于筋骨之间，影响气血运行而成。

2.3 情志愤郁 唐代王焘所撰《外台秘要》中提出：“筋瘤者，诸气愤郁不遂志欲者，多发此疾。”《外科正宗》曰：“肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛，曰筋瘤。”认为筋瘤的发生是因郁怒伤肝，化火灼伤阴血，筋脉失其柔养，而血燥筋挛，瘀血阻滞而成。薛立斋在《外科枢要·论瘤赘》中云：“若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤。”又云：“夫瘤者，留也，随气凝滞……大凡属肝胆二经结核。”指出其病因为肝火，多发于肝经走行部位[9]。清代医家亦宗此说，如林珮琴在《类证治裁》中阐述为：“筋瘤者，自筋肿起，按之如筋，或有赤缕。此怒动肝火，血涸而筋挛也”[10]。怒气伤肝，肝火妄动，耗伤阴血致血燥筋挛而成瘤。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘿、筋瘤。”怒气伤肝，肝火妄动，耗伤阴血致血燥而成瘤。

此外，虽并未有医家明确提出虚证筋瘤之病理机制，但通过分析研究发现，部分医家亦有应用益气补虚升提法治疗筋瘤之相关记载，故推测气虚、血虚、中气下陷亦可导致筋瘤形成。如《血证论》云：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”气虚、血虚、气滞成瘀而瘀血成因，瘀血不去、新血不生而血瘀成疾[11]。

3 治疗

明代徐春甫《古今医统大全》云：“治瘿瘤以削坚开郁行气为本，经曰：坚者削之，留者攻之，结者散之，郁者达发夺泄折之是也。”综合分析古代医籍，历代医家多以方药治疗居多，现分别论述。

3.1 内治法

3.1.1 化瘀解毒，软坚散结 《备急千金要方》指出可用“陷肿散”治疗石瘤，方中乌贼骨、丹参、琥珀散结，大黄泻瘿瘤之毒，白石英、紫石英、钟乳石助附子破阴，胡燕屎辟毒。诸药共奏解毒散结之功。王焘《外台秘要》应用深师灰煎治疗石瘤，本方煎煮法颇为特殊，须将锻石、湿桑灰、柞栎灰“以沸汤令浥浥调湿，内甑中蒸之，从平旦至日中，还取釜中沸汤七斗，合甑三淋之，澄清，内铜器中，煎令至夜，斟量余五斗汁，微火徐徐煎，取一斗，洗乱发，干之如鸡子大，内药中，即消尽，又取五色彩剪如韭叶大，量五寸，著药中，亦消尽，又令不强，药成，以白罂子中贮之。”元代李仲南《永类钤方》应用葛仙方治疗本病，在昆布、海藻软坚散结基础上，加入一味槟榔，可增下气破滞，磨坚行瘀之效。徐春甫《古今医统大全》应用昆布丸治疗，在昆布、海藻软坚散结基础上，加入小麦一味，以增除热之功；亦应用治瘤方（海藻、黄连）治之。明代周文采《外科集验方》中创制海藻丸方治疗本病，方中海藻、昆布、明矾、松萝、海蛤、白芷、白蔹软坚散结消肿，川芎理气行滞，当归活血化瘀，肉桂温通经脉，细辛、藿香散寒祛湿。诸药合用，共奏温经散瘀，软坚散结之功。周氏亦创制守瘿丸，方中海藻、昆布软坚散结，通草、射干散瘀通结，杏仁、牛蒡子化痰散结，全方共奏散结消癥之功。

3.1.2 清肝泻火，行气化瘀 《外科正宗》载有：“清肝芦荟丸……治恼怒伤肝，致肝气郁结为瘤，其坚硬色紫，垒垒青筋，结若蚯蚓，遇喜则安，遇怒则痛者服之。”方中黄连清热解毒泻火，芦荟凉肝泻热通便，昆布、海粉、猪牙皂软坚化痰散结，当归、川芎、青皮活血化瘀理气，生地黄、白芍柔肝养血。此外，芍药、甘草配伍，酸甘化阴以缓急止痛。诸药共奏清肝泻火，行气化瘀之功。李梴《医学入门》亦宗其旨，其曰：“筋瘤……肝火盛者，间以芦荟丸暂服”。清代医家亦推崇前人之说，《医宗金鉴》云：“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘿、筋瘤。宜清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸主之。”主张清肝解郁、养血舒筋之法治疗肝郁火盛之筋瘤，方亦用清肝芦荟丸，即生地四物汤加黄连、青皮、海粉、猪牙皂、甘草、昆布、芦荟、神曲[12]。括而言之，前人多用此方治疗肝郁火盛之筋瘤，现代临床亦多效仿之，常用清肝芦荟丸治疗因肝失疏泄所致的下肢静脉曲张患者，效果尤佳[13]。《新刻图形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝经受风热之邪，传脾，逆于筋骨之间，用清肝流气饮。”原书中只记载方名而无药物组成，现经整理研究，方中枳壳、青皮散结消滞，柴胡疏肝理气，桔梗开宣肺气，薄荷、防风、白芷祛风解表，石膏、黄芩清热泻火，前胡宣散风热，乌药行气止痛，羌活祛风散湿，生地黄、赤芍清热凉血，川芎活血行气，诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀之功。

3.1.3 攻补兼施 元代危亦林《世医得效方》曰：“先用甘草煎膏，笔蘸妆瘤旁四围，干后复妆，凡三次，后以药”[14]。一味甘草可益气调中，后加入大戟、芫花、甘遂以增消肿散结之效。明代薛己《薛氏医案》云：“若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤，用六味地黄丸、四物、山栀、木瓜之类。”六味地黄丸滋阴益肾，四物汤益气补血，栀子清热解毒、泻火除烦，木瓜舒筋活络，诸药合用，以达标本兼治之效。薛己于其医案中多次使用、夸赞六味地黄丸，并扩大了六味地黄丸的适用范围，六味地黄丸才得以推广，世人遂以此为滋阴补肾之祖方。《医学入门》在薛氏基础上进一步创新，其云：“虚者，筋瘤，肾气丸，或八物汤加山栀、木瓜、炒黑龙胆草。”应用补肾助阳之肾气丸或气血双补之八物汤治疗虚证筋瘤，亦加入栀子、龙胆草、木瓜3味药物，以增解毒舒筋之功。万全《万氏秘传外科心法》云：“十七味大流气饮，治诸般瘤症，无论头面胸背手足，通用皆效。”方中人参、黄芪、甘草、当归益气补中，川芎、乌药、木香行气止痛，肉桂温中补虚，厚朴、枳壳、青皮理气消中，白芷、紫苏、防风祛风散寒，桔梗引药上行，槟榔散结，白芍缓急止痛，诸药共奏益气补虚，祛风散寒之功。

值得一提的是，亦有医家应用内外同治之法，如明代朱橚《普济方》有云：“筋瘤疮第四十，其疮多生于胸背上着骨，肿硬不消，疼痛不止，宜服乳香散托之，水沉膏贴之，撮毒散扫之。”治以乳香散行气止痛，水沉膏收敛生肌，撮毒散清热活血、消肿止痛。朱氏注重内外同治之法，使筋瘤疮更快痊愈，对后世医家有深远影响。徐大椿《洄溪医案》载有：“苏州一小童，背上肿大如覆碗，俯不能仰，群谓驼疾也……余实不知其中何物，姑以腐药涂上，数日皮开肉烂，视其肉，如蚯蚓者盘结数条……急以舒筋收口丸散，外敷内服，筋渐散，创渐平，肤完而身直矣。此筋瘤之一种也”[15]。治以舒筋收口丸散外敷内服，正如《理瀹骈文》所云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药”[16]。文中未提及舒筋收口丸散的具体药物组成，仅作为源流在此论述。

3.2 外治法 《世医得效方》云：“芫花根净洗带湿，不得犯铁器，于木石器中捣取汁。用线一条，浸半日或一宿，以线系瘤，经宿即落。如未落，再换线，不过两次自落。后以龙骨、诃子末敷，疮口即合。”指出可用芫花根捣汁浸线，以线系瘤，并强调不可用铁石器，以免影响药效。筋瘤脱落后以龙骨、诃子末外敷，以增收敛生肌之功。明代申斗垣《外科启玄·筋瘤赘》亦宗其旨，其曰：“筋瘤赘，筋蓄则屈屈于瘤。久久渐大，大凡瘤根细小，可以芫花煮细扣线系之，日久自落，或利刀去之。”指出筋瘤可用利刀去之，但孙氏论刀针往往伤筋，故临床治疗应多加考量。《古今医统大全》应用五灰膏外涂之法治之。《洞天奥旨》进一步指出：“因线系而筋不能长大。或可用利刀割断，辄用止血生肌之药敷之，可庆安全。倘初生根大，难用线系，万不可轻试利刀割断也。”指出若用利刀治之，应治以止血生肌之药外敷。《类证治裁》提出治疗石瘤用“神效开结散”，方中陈皮理气化痰，沉香、木香行气止痛，除恶气，珍珠收敛生肌。文中未明确提出此方用法，但后世医家根据方药功效及其剂型推测此方可能为外治方。王旭高在《外科证治秘要》中指出瘿瘤初起，当用生胆南星、山慈菇醋磨外涂。方中胆南星清火化痰，山慈菇、醋消肿散结，共奏化痰散结之功。

3.3 灸法 元代李仲南《永类钤方》载有：“男左女右，灸肘后属高骨尖点穴，却伸手背，灸七壮，并灸胸心坎骨下巨门穴五壮。”首次提出以针灸治疗筋瘤之法，开创针灸治疗之开端。明代徐春甫《古今医统大全》云：“天突（治一切瘿瘤初起者，灸之妙。穴在结喉下宛宛中，三七壮。）”主张以天突穴治疗筋瘤之法，以增调理气机、理气降逆之功。又云：“肩隅，左膊骨头肩端两骨间陷宛中，举臂取之。男左灸十八壮，右十七壮，女右灸十八壮，左十七壮。耳后两发际亦可灸，臑会，天府，冲阳，气舍，以上穴治瘿瘤，并灸。”现代临床亦常用灸法结合其他疗法以达疏通经络，温经止痛之效[17]。

3.4 治疗禁忌 此外，古代医家提出治疗筋瘤不可妄用刀针，应在筋瘤初起之时，以芫花煮细线系之即可。如《华佗神方》所云：“筋瘤无甚大害，本可置之不治。若妄用刀针，往往伤筋，反至死亡，故最忌刀割。若欲割去，须于初出之日，以芫花煮细扣线系之，日久自落。”现代临床针对早期症状轻的患者除口服药以外，可采用穿弹力袜的方法，控制病情发展，改善临床症状。此外现代医家多采用微创治疗，即把曲张的静脉去除，通过其他静脉回流，从而建立正常的循环。但术后易出现皮下瘀血、神经损伤、血栓、硬结等并发症[18]，严重影响了患者的术后恢复及生活质量。如赵濂《医门补要》云：“有种筋瘤，其筋似蚯蚓蟠结形，不禁刀针，易使筋缩难伸。”认为若妄用刀针治疗，可致筋缩难伸，预后不好。因此现代临床应多借鉴历代医家治疗筋瘤之理法，在前人基础上结合现代医学之优势，创造更完善的治疗方法。

4 结语

筋瘤作为中医外科常见病，现代医学治疗多以手术为主，存在很多并发症的风险。中医辨证论治保守治疗以内治法、外治法、灸法为主。纵观历代医家对筋瘤治疗的记载较为丰富，故对筋瘤发展源流进行浅析，归纳整理如上，以冀对临床治疗本病提供诊疗思路。