中医“五辨”思维在妇科恶性肿瘤状态识别中的运用

张丽萍，陈桐莹，韩燕鸿，曹立幸，梁雪芳*

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第三临床医学院，广州 510006；3.广州中医药大学第二附属医院妇科，广州 510120）

妇科恶性肿瘤的病因有多种，例如饮食、工作及生活环境、生活习惯等等，与其他恶性肿瘤一样，治疗棘手、预后效果差、复发率高与死亡率高、早期症状不明显、中晚期病情进展快等方面是我们目前临床上面临的难题。中医在治疗妇科肿瘤特别是恶性肿瘤的辅助治疗中，对增强患者体质，提高患者生活质量，延缓病情进展、预防复发转移等具有极为重要的意义。妇科恶性肿瘤患者通常以发现肿物前来就诊，未诉有任何不适，舌脉象也可同于常人，临床医生往往难以辨清虚实寒热。因此，对于妇科恶性肿瘤的病人，治疗方法多是围绕活血、化瘀、解毒、散结来展开[1]。这种方法可以解决部分问题，但不能解决多数乃至更根本的问题。因为这只做到了“辨病”，而我们的中医思维是以整体观念为原则的[2]，不仅需要看到肿瘤这个新生物，还应看到肿瘤的实质，疾病的发生发展机制，不同体质间个体差异等等，才能提高妇科恶性肿瘤早期防治中的疗效，让中医在恶性肿瘤诊疗方面有所突破。这就需要我们通过深入挖掘妇科恶性肿瘤发生的原因、病变及其转移机制，提升妇科恶性肿瘤诊治理论创新范围和层次，摸索一条独特中医式思路及方法，从而提升妇科恶性肿瘤诊断的准确性及辨治的有效性[3]。更有学者呼唤能有新的思维和新的视角出现，来重新审视妇科恶性肿瘤的诊治[4]。因此，“五辨”思维应运而生。

1 中医“五辨”思维的内涵

十三五全国中医药规划教材《中医诊断学》[5]中，就有提到“五辨”的方法，即辨病、辨症、辨证、辨机、辨人。传统的中医辨证思维是病、证、症相结合，而“五辨”思维不单局限于这3个角度，而是将疾病发生发展的机理、疾病动态变化及不同人之间个体差异也考虑进来，充分提高了临床上辨证论治的准确性。

早在《医宗金鉴·妇科心法要诀》中，对妇科肿瘤的诊疗思路就强调分型分类。而中医的“五辨”思维则是以辨症、辨症、辨病、辨人、辨机为基本，准确辨识妇科肿瘤患者的基础状态，在中医的整体观念下分析妇科恶性肿瘤矛盾特点，抓住妇科恶性肿瘤动态性质，总结妇科恶性肿瘤基本规律，把握妇科恶性肿瘤内在机理，了解妇科恶性肿瘤发展趋势。

2 “辨症”思维在辨识妇科恶性肿瘤矛盾特点中的运用

“症”指表现于外的各种表征，除症状和体征外，亦包含了与疾病发生发展相关的各类因素，如气候条件、地理环境、疾病分期、治疗方案以及患者生活习惯、心理因素等[6]。如在妇科恶性肿瘤的患者中，需要化疗的病人，由于化疗药物在抑制肿瘤的同时，也打击了人体的免疫功能，多数患者会出现免疫力低下，易受外邪侵袭，甚至引发严重的感染；有手术指征的患者在围手术期内，由于手术创伤，术后易出现肠麻痹，常常被便秘、腹胀、腹痛等症状纠缠，严重影响患者生活质量。“急则治其标，缓则治其本”。当诸症蜂起、杂症丛生，多对矛盾并存时，现阶段患者的主要症状则上升为主要矛盾，成为最需要解决的主要问题。而“辨症”思维是以消除或者缓解当下患者的主要症状为中心的[6]，如罗颂平[7]为卵巢癌术后化疗患者研制了扶正补血生髓膏方，对提高免疫力，缓解化疗后恶性呕吐、心悸失眠、易外感发热有很好的疗效；董雪等[8]在20例癌症患者中观察得出，在化疗前和化疗中予口服中药汤剂加味黄芪桂枝五物汤的患者，无论是神经毒性、骨髓抑制，还是消化道反应的发生率均低于国内外的相关报道；本研究团队也在妇科围手术期方面展开相关研究[9]，对于妇科恶性肿瘤术后出现胃肠功能障碍的患者，选用中药槟榔通腑降浊，配合人参益胃脾、补元气，两者相辅相成，行气通腑之效尤佳，可解术后患者腹胀、腹痛、大便难解之急。叶天士的《温热论》中提到“先安未受邪之地”，从妇科恶性肿瘤病机的基本演变进程出发，根据疾病的矛盾演变规律，谨慎观察患者的病情变化，抓住先兆症，及时辨症施治，防微杜渐[10]，将变症进展扼杀在摇篮中，做到中医理论当中的防范于未然。

3 “辨证”思维在辨识妇科恶性肿瘤动态性质中的运用

证候，即疾病过程中某一类型或某一阶段的病因、病位、病势及机体自身状态等等的反映，通过证候的变化能够看到疾病本质的变化[11]。证候的变化具有相对稳定性，从大宗恶性肿瘤的临床病例中分析，根据古今文献的记载及名老中医临床经验，并结合临床流行病学调查相关资料，总结出妇科恶性肿瘤的证候变化具有共性规律。肖双双等[12]通过采集了149例妇科恶性肿瘤化疗患者进行临床观察发现，化疗前的病人多偏“实”，以“血瘀”“痰湿”之证为主，经过化学治疗后，因伤精耗气，灼伤阴液，损伤脾胃功能，病人多偏“虚”，以“阴虚”“脾胃不足”“气血两虚”多见。久而久之形成规律，为众多医家所认可。这种“典型状态”说明了妇科恶性肿瘤证候具有相对稳定性，也成为指导临床用药的首要因素。

但对于妇科恶性肿瘤疾病诊治又不可墨守成规，死守规律，“穷则变，变则通”，疾病的发生发展是在一个绝对动态变化的过程中，绝对运动决定了善变性[13]。辨证思维还应在动态中看问题，在变化中抓时机，分清轻重缓急、虚实寒热的转化，把握表里出入的变化。“辨证”思维不仅要做到及时发现证候轻重的变化，还应看到性质是否发生了转化。抓住妇科恶性肿瘤的辨治节点，先要认识其善变性，随变治之，因变治之[14]，方是辨证思维的关键因素。

中医认为，人是一个有机的整体，气血经络脏腑、筋脉肉皮骨无论在结构上还是功能上都紧密相连[2]。天人合一，即人与自然是个整体，人是其中的一部分，当自然坏境发生变化时，人的机体也会跟着发生变化。因此，辨证思维在对妇科恶性肿瘤的认识上也应从整体观念出发[15]，肿瘤虽是局灶的病理变化，但它是全身整体功能失调后的局部反应，是整个大环境对其产生影响作用后的表现，除了看到疾病本身的证型变化，还要看到机体气血阴阳等的变化[16]，例如在妇科恶性肿瘤的晚期，日久则脏气虚，年老体弱者更甚，经过化疗后，正气被削弱，其气更虚，此时辨证施治中应兼以扶正之法；还应关注外在坏境的变化，如在秋燥或者暑湿天气时，治法中应兼以润燥或祛湿之法。避免片面地针对局灶病变辨证，应做到兼顾部分与整体，这是辨证思维的重要因素。

4 “辨病”思维在辨识妇科恶性肿瘤变化规律中的运用

辨病思维最早源于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，以症状或以六经病为纲。在西医领域中，妇科恶性肿瘤类型多种，分为卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等等，而在中医古代文献的记载中，妇科恶性肿瘤的中医病名缺乏规范统一的命名，从而对传统医学与现代医学的沟通发展带来障碍。“五辨”中的辨病思维则是可以弥补这个不足。辨病思维在妇科恶性肿瘤中体现在辨识疾病的性质、阴阳属性、病变所在脏腑位置，另外需借助现代检验检查、影像学及病理检测等手段分清疾病的分期[17]。疾病治疗的第一步是明确诊断，辨清是属于妇科恶性肿瘤的哪一类型，而每一种类型妇科恶性肿瘤的发生发展都具有一定的规律，可循着规律摸清疾病发展的基本方向，结合疾病的病变部位，及每个分期阶段易出现的变病，采取相对应的治法[18]。以便秘者为例，若是单纯腑气不通导致，则以行气通腑为法即可。若便秘发生在妇科恶性肿瘤的患者身上，则需要考虑是否为术后气血耗伤所致的便秘，或是病变传至大肠，疾病发生转移，其治疗方法则大大不同[19]。因此，仅仅依靠辨证思维是片面的，应辨病先行，给疾病定性、定位、定期，方是妇科恶性肿瘤治疗的前提因素。

5 “辨人”思维在辨识妇科恶性肿瘤发展趋势中的运用

妇科恶性肿瘤在分型分类上虽有较为统一的治疗方式，但每个人都是特殊的个体，既要看到共性，也应兼顾个性，在制定治疗方案时，应把病人的年龄、体质、饮食嗜好、性格的不同考虑进来，从而体现“因人制宜”的中医治病特色[20]。辨年龄，金元四大家刘完素认为：妇人少年时，天癸未行，属少阴之病居多，则重于补肾；中年妇人，天癸即行，皆从厥阴而论之，因此重于疏肝；老年妇人，天癸即绝，乃属太阴经之病也，则重在治脾。论体质，《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，指的是不同体质对某些疾病病因、传变及转归具有潜在的倾向性，妇科恶性肿瘤亦是如此。有文献报导，妇科恶性肿瘤的发生与体质偏颇密切相关，其中气虚质、痰湿质和瘀血质分别是恶性肿瘤易感体质的前3位[17]。在妇科肿瘤的诊治及术后康复过程中，需要根据患者不同的体质特点，及时纠正偏颇的体质，增进平和体质[21]。另外，妇科恶性肿瘤的防治与患者的心理状态、性格关系密切。中医认为，常常郁郁寡欢、情绪低落之人容易肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，痰瘀阻络，日久发为“癌”[22]。林娟等[23]研究发现，卵巢癌病人化疗经过人文关怀积极干预可以起到积极的作用。对于妇科恶性肿瘤患者，尤其是易焦虑、易抑郁人群，及时给予人文关怀护理及心理疏导，调节负面情绪，调整心理状态，做好早期宣教工作，普及筛查的重要性，对疾病的预防及控制疾病的预后有积极的作用。

6 “辨机”思维在辨识妇科恶性肿瘤内在机理中的运用

“辨机”即辨疾病的发生发展的机理，辨机论治则是要截住源头，将疾病扼杀于摇篮中，从而做到未病先防，治未病之效。妇科恶性肿瘤的治疗重在尽早发现，及时治疗，然而部分妇科恶性肿瘤患者先期往往没有明显的征兆，而是通过实验室的检验或检查结果发现病变，没有典型的临床症状。当无症可循时，辨证论治仿佛无从下手。此时，辨机论治发挥关键作用。《易·至乐》认为：“知机其神乎”，其中“机”又称“机先”和“机微”，所谓知微见著。“辨机”中“机”除了明显表现出来的临床症状外，还包括了与疾病相关的其他因素，一些细微的变化，细节上的体现，例如生活环境、情感、饮食等变化，这些都与疾病的发生发展密切相关，进而推导出是否有气血阴阳失调，脏腑功能失司等变化[24]。微妙在于把握“机”，这里的“机”又称为“机转”，陈慎吾先生[25]提出了阴证转机的观点，他认为这是疾病由实转虚、由热转寒、由阳转阴的临界点，是病情发展过程的关键点。可能是极细微的变化，如患者渐感乏力，或是出现水肿之象等等，此时应入微辨机，抓住病情变化的转折点，及时诊治，修正偏颇，将疾病引向好的预后发展。若错失机会则可能疾病顺势恶化，每况愈下。先发制病，后发制于病[26]。辨机论治在辨识妇科恶性肿瘤的过程中重在抓住先机，才能在与疾病的较量中取得主动权。在细微观察中发现疾病变化的转折点，对妇科恶性肿瘤病势的变化具有重要的指导意义。

7 结语

“五辨”思维在妇科恶性肿瘤的运用中，优势并不在于消除肿瘤的本身，而是通过缓解患者的临床症状，改善体质状态等，从而推动疾病向好的预后发展。辨症、辨证、辨病、辨人、辨机互相补充，从不同层面对妇科恶性肿瘤进行逐层解剖，面面俱到，对疾病有由表至里、由浅入深、全方位立体的认识，有助于从宏观、整体水平把握妇科恶性肿瘤的病性、邪正关系、病势及发展变化的规律，从而组建成一个完整的中医式辨治思路。“五辨”的综合应用突破了传统病、证、症结合的诊断方法的局限，体现了中医整体思维的优势，为中医的预防、临床诊断及治疗提供了更可靠的依据。