从痰、瘀论治动脉粥样硬化研究进展

郭文平，黄永生，靳宏光*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

流行病学调查显示，随着人们生活水平的不断提高，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）已成为常见病和多发病，以累及全身大中动脉为发病特点。自儿童期起，机体的某些大中动脉就已发生粥样病变，并呈现持续发展的趋势。一般情况下，在中老年即可出现明显临床表现，晚期病变以粥样斑块或纤维斑块形成为典型特征，心血管事件的发生多以此为基础[1]。因此，动脉粥样硬化的防与治显得尤为重要。中医学认为，痰浊和瘀血在动脉粥样硬化的形成和转归过程中具有重要意义，且发挥着关键作用。

1 痰、瘀是导致动脉粥样硬化形成的始动因素

动脉粥样硬化作为一种病理结果，其形成过程复杂。该过程由多种因素相互作用、共同参与，最终导致了这一病理结果。痰、瘀作为病理因素，在动脉粥样硬化的形成中起着关键作用，甚者可以认为痰、瘀是导致动脉粥样硬化形成的始动因素。王椿野等[2]对现代有关动脉粥样硬化的文献进行了研究分析，结果发现，就中医证素而言，动脉粥样硬化共囊括了9种，其中出现频率最高的证素为血瘀证，占74.13%；其次为痰浊证，为62.92%。该研究结果通过证素频率从侧面印证了痰、瘀作为始动因素导致动脉粥样硬化形成。

1.1 痰浊促发动脉粥样硬化的形成 已有研究[3]表明，痰浊可作为主要病理产物参与动脉粥样硬化形成。人体水液的代谢在肺、脾、肾三脏协调统一、互相配合的情况下进行，当三脏中的任何一脏出现功能失常，即会导致水液代谢失调，出现水饮内停的情况，其中“清者为饮，浊者为痰”。

中医学认为，脾虚生痰。现代人们不适量、不适时的饮食习惯不断损伤着脾胃的功能，日久则致脾胃虚弱。脾胃虚弱则运化功能失司，水谷难以运化则脉道失养，痰浊积聚，由此导致动脉粥样斑块的发生。《黄帝内经》曰：“岁太阴在泉，……民病饮积心痛”，这是最早将“心痛”与脾虚联系起来的文献记载；而《格致余论·涩脉论》更是详细论述了情志因素导致脾胃受伤，最终致使痰浊生成，脉道受阻，即“或因忧郁，或因厚味，……气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行”[4]。贾连群等[5]认为，脾运失常，则会导致膏脂转输异常，胆固醇逆向转运途径受到干预，由此引起血脂代谢异常，从而导致动脉粥样硬化。杜莹等[6]从基因表达方面对健脾降脂疗法进行了阐释，通过动物实验证实该法可能通过对相关基因进行调控，从而调节血脂水平，改善动脉粥样硬化。吴瑾等[7]给予脾虚痰浊证大鼠香砂六君子丸，研究发现健脾疗法可调节大鼠心肌内皮素受体（ETAR）及血管紧张素受体（AT1R）表达，从而改善动脉粥样硬化。高晓宇等[8]研究表明，从脾论治，可改善机体痰浊内盛的状态，减缓动脉粥样硬化进程，其机制或许与巨噬细胞自噬相关。马艺鑫等[9]从自噬角度对痰浊导致动脉粥样硬化的机制进行了探讨，认为健脾祛痰法可以激活自噬，通过溶酶体途径降解病理性代谢产物——痰浊，给邪气以出路。

1.2 瘀血促发动脉粥样硬化的形成 血的生成是在机体阴阳平衡，脾胃运化功能正常的情况下进行的。当脾胃运化功能正常时，水谷中的精微成分在该动力作用下化为血液，充驰脉道。正如《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”生理状态下，血液循脉道运行，环周不休，滋养全身四肢百骸。当血液运行迟滞后，机体便出现相应的病理状态——血瘀。这种病理状态下形成的病理产物即为瘀血。罗馨媚等[10]通过总结分析得出，可致病理产物瘀血形成的几类致病因素，主要包括气滞致瘀、气虚致瘀、热邪致瘀（即邪热入血，煎灼血液，日久化瘀）、寒邪致瘀以及痰浊致瘀（即痰浊闭阻血络，致使血运不畅而致血瘀）。瘀血阻络与动脉粥样硬化的形成有着密切的关系。瘀血诱发动脉粥样硬化的依据可散见于历代中医典籍中，《黄帝内经》中“血泣则不通”之说，以及明代医家楼英所著《医学纲目》中“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”阐述了以上理论。

ALEXY等[11]对动脉粥样硬化患者的血流动力学进行了研究，从全血比黏度（包括高、低切变率）、血浆比黏度以及红细胞聚集率三个方面对动脉粥样硬化患者和健康人进行了比较，发现与正常人群相比，动脉粥样硬化患者以上指标均增加，这个结论与中医学对病理产物瘀血形成机制的阐释极为相似。王淑兰等[12]对一组动脉粥样硬化患者进行临床观察研究，给予该组患者活血化瘀法治疗后，其血浆凝血酶原活性、纤维蛋白原水平以及血小板的聚集功能均有不同程度的降低。由此可知，活血化瘀法能起到干预动脉粥样硬化患者血小板功能、凝血酶原活性和纤维蛋白原水平的作用，从而对动脉粥样硬化进行防治。李新启[13]对短暂性脑缺血发作患者在西医标准化治疗的基础上加用活血化瘀中药汤剂，结果在红细胞压积、血浆黏度、全血黏度高切及全血黏度低切方面，明显低于西药组，而脑血流动力学指标明显高于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。徐红格[14]对短暂性脑缺血发作患者给予活血化瘀的中药汤剂治疗2周后，结果患者红细胞压积、血浆黏度、全血黏度高切及全血黏度低切均低于对照组（P＜0.05），最大血流速度、最小血流速度、平均血流速度及平均血流量均高于对照组（P＜0.05）。提示瘀血的产生与血流动力学的改变密切相关，活血化瘀法可改善患者的血流动力学，以此为动脉粥样硬化的防治提供新的理论依据。

内皮损伤学说作为阐释动脉粥样硬化的假说之一已被医学界所认同。该学说认为血管内皮细胞的局限性损伤是导致动脉粥样硬化的开端，此后大量的单核细胞和血小板凝集、黏附于损伤的结缔组织处。与此同时，由血小板释放的血小板源生长因子推动肌细胞向血管内膜移动，在这个过程的不断重复下，则形成动脉粥样斑块。内皮损伤学说所描述的该过程，与中医学所阐述的病理产物瘀血的形成机制极为相似。余文珍等[15]通过动物实验研究发现，动脉粥样硬化大鼠经活血化瘀法治疗后，wnt/β-catenin信号传导通路表达呈现上调趋势，同时损伤血管VEGF mRNA表达水平同样呈现上升趋势。该实验结果表明，动脉粥样硬化的血管内皮功能在活血化瘀法的干预下得到了保护。武衡等[16]对动脉粥样硬化血瘀证大鼠经过适应性喂养后给予加味桃红四物汤药物成分（功效以活血化瘀为主），结果发现，该组实验动物血管内皮细胞迁移加快，同时血管内皮细胞保护性因子的表达上调，这也验证了活血化瘀法具有保护动脉粥样硬化血管内皮的作用。

以上研究均说明，瘀血与动脉粥样硬化的形成密切相关。其机制大致可分为两个方面，其一，血瘀证患者的血液黏稠度和血流动力学发生了变化；其二，血瘀证患者动脉粥样硬化血管内皮出现了损伤。由此可知，瘀血导致动脉粥样硬化发生的内涵包括了血液黏稠度和血流动力学的概念，以及血管内皮的损伤。

2 痰瘀互结是动脉粥样硬化的病机关键

有关痰、瘀二者之间的关系，《医学正传》中早就有：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”之说。这就表明痰可致瘀，瘀可化痰。朱丹溪提出了痰瘀同病的理论，其在《丹溪心法》中指出“痰挟瘀血，遂成窼巢”。《血证论》指出“瘀血即久，亦能化为痰水。”由此可见，痰和瘀是互相影响，相互为病的，痰、瘀二者皆是阴邪，相生而互结，留滞于血脉之中即可发为动脉粥样硬化。

支艳等[17]对中医学痰瘀相关理论进行了研究，从痰瘀形成的生理基础、病理演变机制来探讨二者之间关系，认为痰、瘀均是机体病理状态下的产物，二者往往彼此影响，互成因果，既可因瘀血而导致痰浊的生成，亦可因痰浊导致瘀血的生成。痰瘀胶结，最终导致动脉粥样硬化这一病理结果的形成。周学文等[18]提出痰浊为脂质成分的观点，认为血脂异常不是引起动脉粥样硬化的根本原因，当血脂异常时，可引起病理性产物的堆积，该堆积的病理产物从中医理论出发，可认为其是痰浊和瘀血，由此可见“堆积的病理产物”才是致使动脉粥样硬化这一病理结果出现的本质。刘美之等[19]从痰、瘀、毒三个方面论述了致动脉粥样的病因病机，认为在动脉粥样硬化的致病因素中，痰、瘀、毒三者有着重要作用，三者相互胶着，是动脉粥样硬化形成的主要病机。韩学杰等[20]以内皮损伤学说为契入点，对痰瘀互结这一病理状态进行了阐述，认为痰瘀互结这种病理状态可能损伤血管内皮，因而导致了动脉粥样硬化，痰瘀同治法治在痰浊和瘀血，实则为对血管内皮的保护。赵萍萍等[21]总结了全国名中医黄永生教授对动脉粥样硬化防治的经验，认为痰瘀胶结与动脉粥样硬化斑块的形成有着密切的联系，痰结成瘀，瘀可生痰，二者相互影响，不断进展和演化，痰不清，瘀难化。黄宝坤等[22]认为多靶点治疗是中医药治病的优势所在，在动脉粥样硬化的防治过程中亦是如此，基于痰瘀互结的病机关键，形成了痰瘀致病论与痰瘀同治论，丰富了我国动脉粥样硬化的治疗方式，为减少动脉粥样硬化的发生提供了新的思路。

3 痰瘀同治法在抗动脉粥样硬化中的作用

3.1 痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的机制在于调整血脂水平 由于痰瘀互结是动脉粥样硬化的病机关键，因此痰瘀同治法成为了防治动脉粥样硬化的重要手段[23-24]。朱凌云等[25]通过先构建高脂动物模型，后给予实验动物痰瘀同治法，结果发现，痰瘀同治法可通过调整已呈紊乱态的血脂代谢，即降低作为动脉粥样硬化危险因素的总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白（LDL）水平，升高对动脉血管管壁有保护作用的高密度脂蛋白（HDL）水平，从而收到“化痰祛瘀”之功，由此来防治动脉粥样硬化。

3.2 痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的机制在于调节自噬 蔡宏文等[26]通过动物实验对痰瘀同治法干预动脉粥样硬化进行了研究，认为痰瘀同治法在抑制动脉粥样硬化斑块内血管新生的同时，能够促进心肌缺血区的血管新生，对自噬水平有着双向调节作用。

3.3 痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的机制在于稳定粥样斑块 许颖智等[27]通过动物实验得出以下结论，痰瘀同治法能够稳定斑块，抑制斑块内血管新生，其作用机制可能与抑制斑块内VEGF蛋白基因高表达有关，从而对动脉粥样硬化的形成进行干预。

3.4 痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的机制在于调整凝血/纤溶活性平衡 张卫萍等[28]从凝血／纤溶活性平衡出发，通过动物实验阐明了痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的内在机制，该研究给予动脉粥样硬化家兔痰瘀同治方，经研究分析发现痰瘀同治方可显著调节凝血/纤溶活性平衡，从而下调血小板聚集与黏附态，使血液流变学状态得到改善。

3.5 痰瘀同治法抗动脉粥样硬化的机制在于保护血管内皮 韩学杰等[20]从微观角度出发对动脉粥样硬化的形成进行深入剖析。该研究以家兔作为实验对象，结果表明给予动脉粥样硬化家兔模型痰瘀同治方后，血管内皮细胞的损伤明显减轻，主动脉粥样硬化明显好转，且有统计学意义。

4 小结

痰、瘀作为动脉粥样硬化的病理基础，自始至终贯穿于整个动脉粥样硬化的病变过程中。痰浊为病，与瘀血胶结，留滞于动脉管壁内侧，则发为动脉粥样硬化。痰瘀互结是动脉粥样硬化的病机关键。本文从调脂、抗凝、调节自噬、降低血液黏稠及改变血流动力学、保护内皮以及稳定斑块等多方面，阐述了痰、瘀和动脉粥样硬化的关系，以便为中医药多靶点、全方位防治动脉粥样硬化提供依据。