《针灸甲乙经》胸痹心痛的诊治特点探析

宋宗胜，刘 箐，唐 巍

（安徽中医药大学，合肥 230012）

胸痹心痛是指以心前区或左胸部阵发性的憋闷、疼痛为主要表现的一种病证[1]。类似于现代医学的“冠心病”。由于个体差异及病因病机复杂而致临床症状不同，轻者偶感胸口憋闷、心慌；重者可见胸痛彻背，喘促、面色苍白、冷汗淋漓不止等症状，且不能自行缓解[2-5]。胸痹心痛是临床上一个常见的症状，可以发生于多种急慢性病的过程中。笔者对《针灸甲乙经》中针灸治疗胸痹心痛的内容进行梳理和总结，结合临床实践和文献，浅析《针灸甲乙经》胸痹心痛诊治的诊治特点。

1 胸痹心痛的病因病机

1.1 经络病变 根据心胸部的经络循行，本经发生变动，其循行部位必定发生病变，即胸痹心痛。《针灸甲乙经》（下同）中《卷之二·十二经脉络脉支别第一·上》[6]：“心手少阴之脉……是动则病嗌干心痛，渴而欲饮，是为臂厥。”经络内属于府藏，外络于支节，是联系人体体表和脏腑间的纽带，当经络受邪或其他原因引起的气血运行不畅，病邪则循经内传，体内相关的脏腑受邪发生相应的病理变化。

1.2 经筋病变 《卷之二·经筋第六》：“手心主之筋……其病当所过者，之转筋痛，及胸痛息贲”“手少阴之筋……结于胸中……其病内急”。因手心主经筋和手少阴之筋皆上行于心胸部，则上两经发生病变会引起本经筋循行和汇聚的部位出现疼痛和病理改变。十二经筋是附属于十二经脉的筋肉系统，主束骨而利关节，经脉之气通过濡养筋肉骨节来维持人体正常活动功能的作用。经筋位于人体浅表部位，当经筋受损，会导致体表气血的运行不畅，气血运行以通为顺，不通则痛，故经筋则相络属脏腑就会发生疼痛。

1.3 脏腑病变 《卷之六·五味所宜五脏生病大论第九》：“心病者，胸中痛。”心者，主血脉，脉者，血行之通道也，若脂浊痰瘀互结，有形实邪壅遏脉道，气血壅滞不通，不通则痛。心为五脏六腑之大主，心血滋养周身五脏。若心血虚衰，心脉失于充养，不荣则痛。且心居于胸口位置，内有所变，必外有所应，故当心脏受病邪内侵，或充养不足则会致心胸痹痛。

1.4 外感寒热之邪 《卷之八·五脏传病发寒热第一·上》：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，肾传之心，病筋脉柑引而急。”外感风寒，邪气当先浮表，若未及时发现治疗，病邪则由外侵袭入内伤及脏腑，引起胸痹。《卷之七·六经受病发伤寒热病第一·上》：“肺热病者……痛走胸膺背。”邪热伤及经络，即可导致经脉循行部位的病变。肺经起于胸部，肺属娇脏，且外合皮毛，皮毛是人体抵御外邪之屏障，当外邪强盛或正气内虚，外感之邪当先侵袭肺脏，若施治不及时，则会致痛走胸背。

1.5 局部机械压迫及脏器位置异常 《卷之一·五脏大小六腑应侯第五》：“肺大则多饮，善病胸痹逆气”“肺偏倾则病胸偏痛”。可见，肺脏大小、位置异常，会让饮邪停留肺中，实邪阻滞气机，经脉气血不畅，易致胸痹等病变；再者肺脏的位置倾斜不正，会压迫相关脏器，亦可引起气血不畅，导致胸部疼痛。故脏器的大小须正常，其位置须恒定，两者的异常变化都会影响脏腑正常的生理功能。

2 胸痹心痛的针灸治疗原则

《卷之七·阴衰发热厥阳衰发寒厥第三》：“少阴之厥，则舌乾，溺赤，胸满心痛。”其治疗：“盛则泄之，虚则补之，不盛不虚，以经取之。”少阴经脉所引发的厥症，会引起本经相关脏腑的病变，治疗时须辨明疾病的虚实，据虚实论治。人体阴阳之气须处于动态平衡，一方的偏胜或偏衰都会导致阴阳失衡，引起机体相应的病理变化，所以中医治病须遵循辨证论治的原则，当调其阴阳，使实邪去而补其虚，则病邪自除，内外自安。

3 治疗胸痹心痛的针具选择

3.1 毫针 针刺疗法作为一种古老的治疗疾病的手段，有广泛的适应症，疗效显著且便于操作，在治疗脏腑疾病方面效果显著。《卷之五·九针九变十二节五刺五邪第二》：“邪之所客于经，舍于络而为痛痹者也，故为之治毫针。”《灵枢·九针十二原》[7]载：“毫针者，尖如蚊虻喙……微以久留之而养，以取痛痹。”人体长期受外邪侵袭，会“久病入络”，外邪入里导致心胸气血运行失调而生痹痛。治疗胸痹心痛大多采用毫针治疗，针对疾病虚实，损有余而补不足，辨证后而进行相应的论治。

3.2 火针 《卷之二·经筋第六》：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”若经筋病变引起的胸痹心痛，须采取火针疗法，“燔针劫刺”即用火针在疾病部位快速进出，针刺的次数以病愈为度，针刺的部位于痛处取穴，确定了“以痛为腧”，即阿是穴疗法的取穴原则。正如《肘后歌》载“打仆损伤破伤风，先于痛处下针功”[8]，便是此法的延续。经筋是位于体表的筋肉部分，当寒邪侵袭人体体表，筋肉系统受寒凝滞，气血运行不畅则生疼痛，须用火针温经散寒通络，寒邪散气血通则疼痛自消。

3.3 圆利针 《卷之五·九针九变十二节五刺五邪第二》：“六者律也。律者，调阴阳四时合十二经脉。虚邪客于经络而为暴痹者也，故为之治圆利针。”律，指的是六律，六阴律六阳律合为十二律，与四时十二地支相应，又与人体十二经脉息息相关。心者，主血，是人体血脉循行的统领。当外邪侵袭血脉，心当先受之，可致心血运行不畅而生痹痛。圆利针为九针之一，针尖微大，针身反小，可以深刺体内而祛除经脉中的病邪。当心血受邪运行不畅，痹阻疼痛，可用圆利针进行治疗。

4 治疗胸痹心痛的不同刺法

4.1 缪刺 《卷之五·缪刺第三》：“凡痹行往来无常处者，在分肉间，痛而刺之……随气盛衰以为痏数，针过其日数则脱气，不及其日数则气不泻，左刺右，右刺左。”中医谓人与自然为一体，并发现月亮的盈亏与人体生理病理之间的关系，月初刺1针，随着时间变化每日增加1针，至十五日刺15针，然后开始每日递减1针，至三十日不刺。这种刺法是根据天人合一理论，月初人体气血初生，过多针刺会伤及正气，月中人体气血最盛，故针刺最多，月末气血虚衰，不可针刺，针刺会留邪于内。其次针对游移无定处的疼痛，也可于疼痛部位的肌肉之间针刺。因此，根据月亮的盈亏来确定针刺的次数和手法，会更有利于痹痛的缓解。

4.2 刺血法 《卷之六·五味所宜五脏生病大论第九》：“心病者，胸中痛……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛，取其经少阴、太阳血者。其病变，刺郄中血者。”可知，胸痹心痛时可取手少阴经和足太阳经的络脉进行针刺，使其出血；郄穴是治疗血证要穴，可针刺上两经的郄穴出血，则痹痛自愈。《灵枢·寿夭刚柔》[7]：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·经脉》[7]：“故诸刺络脉者……急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也。”对于急性胸痹心痛，刺血法是一个很高效的方法，菀陈则除恶血也，痹痛多属实邪阻滞气血，邪入血分，血络异常。中医言驱邪外出当给病邪之出路，此急性痹痛速下不及，当针刺放血，使邪随血出，邪除则痹痛自消。

4.3 燔针劫刺 《针灸甲乙经》中，用燔针劫刺治疗经筋病变所致的疼痛效果较好，且所治范围也很广。《卷之二·经筋第六》：“手心主之筋……其病当所过者，支转筋痛，及胸痛心贲。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”“手少阴之筋……结于胸中，循贲下系于脐。其病内急……治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”燔针，烧针也；劫刺，把针尖用火烧红后快速刺入穴位，以烧针的温热之气驱寒外出的刺法；病位在里，病机当以“闭”和“寒”为主，以燔针之火热之性驱寒通闭，使腠理开，寒邪去则痹痛可愈。“以痛为输”，使用燔针劫刺之刺法劫夺病邪，于疼痛点下针，刺激病邪在人体表的反应点，可快速治愈疾病，主要用于经筋十二痹症。在《针灸大成》中强调火针可运用于身体强壮之人，体虚之人应当慎用，以防伤及正气。

5 针灸禁忌

《卷之五·针灸禁忌第一·上》：“冬刺夏分，病不愈，令不气上，发为诸痹。”中医讲究人与自然四季之气为一体，人要与自然规律的变化相适应，治疗时应避天时，查四时。若冬天针刺了气应夏天的部位必然损伤心气，不仅疾病不易治愈，反而会因心脉不畅，其气上逆，发为各种痹症。《卷之五·针灸禁忌第一·下》：“刺肉无伤脉，脉伤则内动心，心动则夏病心痛。”针刺肌肉时也应避免损伤血脉，由于心在体合脉，若血脉受损，则易内伤及心，而心又外应夏季，故损伤心脏，夏季会有心前区疼痛等症出现。

6 胸痹心痛的取穴规律

《针灸甲乙经》中治疗胸痹心痛共选用了24穴、27穴次，涉及9条经脉，其中肺经4穴、5穴次，即鱼际、太渊、尺泽、侠白；心包经3穴、4穴次，即曲泽、间使，郄门；肾经3穴、4穴次，即太溪、幽门、然谷；任脉4穴，即建里、上脘、石门、中脘；肝经3穴，即大敦、行间、太冲；三焦经2穴，即天井、关冲；膀胱经2穴，即京骨、昆仑；脾经2穴，即大都、太白；还有胆经的足临泣穴。其取穴有如下规律。

6.1 多取与心、肺相关的经穴 胸痹多取心包经、肺经、肾经、肝经等经脉总计13穴，占所选腧穴的54%。心包经有间使、曲泽、郄门；肺经有侠白、尺泽、鱼际、太渊；肾经有然谷、太溪、幽门；肝经有行间、太冲、大敦。心包经“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中”，肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肾经“其支者，从肺出，络心，注胸中”，肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。以上4条经脉的循行皆经过心胸部，体现出“经脉所过，主治所及”的选穴规律和循经取穴的原则。

6.2 辨证取穴 由于胸痹病因病机不同，病理变化也各有差异，故选穴时当依据具体症状辨证论治。若胸痹随着休息卧床减轻，活动时加重，这是由于外之风邪易伤肺卫，肺主气，气机不利则气血不和，故胸肺作痛；然肺藏魄，《内经·脏象论》云：“痛痒皆由魄而觉之”[9]，应取肺经的鱼际、太渊、尺泽、侠白等穴；若胸痹发作牵引腰脊作痛，是因肾邪循经上犯于心所致，当取肾经的然谷、太溪、幽门等穴；文献资料显示[10-11]，肝脏与胸痹心痛在生克制化、经脉络属以及生理功能上有密切联系。若胸痹伴随胀满，气机滞涩，不通则痛，可选取肝经的行间、太冲、大敦等穴行气疏肝止痛。可见，胸痹的选穴也要遵循辨证论治的原则，据证施治方可直达病所，疾病当愈。

6.3 善取心包经穴 《卷之三·手少阴及臂凡一十六穴第二十六》曰：“心者，五脏六腑之大主也……其脏坚固，邪弗能客也……包络者，心主之脉也，故独无腧焉。”心为产生精神和思维活动之所，其脏器坚固，凡外邪侵犯心脏者，皆在心的外围心包络的部位上。心包络为心主之脉，可以代心受邪，其腧穴便可治疗心脏的疾病，正如胸痹选取心包经间使、郄门、曲泽等穴治疗。

6.4 善取特定穴 特定穴是指具有特殊治疗作用，并以特定称号概括的腧穴，其主治规律强，运用范围广，在针灸临床应用方面有着极其重要的意义。在选用的24穴、27穴次中，特定穴有20穴，占了83.3%，心包经选用经穴间使、合穴曲泽；肺经选用输穴原穴太渊、合穴尺泽、荥穴鱼际；肝经选用井穴大敦、原穴输穴太冲、荥穴行间；脾经选用原穴输穴太白、荥穴大都；膀胱经选用经穴昆仑、原穴京骨；其余有募穴中脘、石门，井穴关冲，合穴天井，输穴足临泣以及郄穴郄门等。这其中又以原穴和输穴为主，《难经·六十八难》[12]：“五脏有急，当取之十二原”“俞主体重节痛”皆说明胸痹心痛当重取输穴和原穴。大量特定穴的应用，反映《针灸甲乙经》已充分认识到了特定穴的主治作用，并把它们运用到临床中，使取穴少而精且疗效甚佳。

7 小结

综上所述，《针灸甲乙经》对于胸痹的描述颇为详尽，胸痹的病因病机分类多且完整，“盛则泄之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”的治疗原则贯穿始终，与中医传统的“辨证论治”原则相契合。治疗所用针具有毫针、火针、圆利针等多种；针刺手法也有缪刺法、刺血法以及燔针劫刺可选择。选取方法不拘一格，但都要根据“辨证”的结果来选择。治疗胸痹选穴时，善用特定穴，体现了特定穴在治疗疾病中的独特作用很受推崇。文献资料显示[13-16]，在治疗胸痹心痛时，配合瓜蒌薤白半夏汤可使疗效更著，瓜蒌薤白半夏汤有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸之效，能通有形实邪壅滞，亦散无形之邪郁结，故当配合针刺联合运用。《针灸甲乙经》为我国现存最早的一部针灸学专著，它是针灸研究的奠基之作，它把前人的针灸理论和临床治疗充分结合起来，为后世的临床和理论研究奠定了坚实的基础。医者临床治疗时，当进行全面辨证，掌握病因病机，选择合适针具和方法，可使疗效更著。本文对《针灸甲乙经》胸痹的治疗思路进行挖掘探析，可以加深我们对经典文献理论条文的理解，同时也能对现今临床针灸治疗胸痹有更好的理论指导作用。