从《医门法律》治燥理论探析干燥综合征中医治疗特色

张 晶，李奕茜，汪 悦

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029）

喻昌（1585－约1683年），字嘉言，江西南昌新建县人，明末清初三大名医之一，对“燥证”的治疗理论独具一格，所著《医门法律》首述“秋伤于燥”的观点，对后世“燥证”的认识与治疗均产生长远的影响，其治燥理论也为干燥综合征的中医治疗梳理出清晰的思路。

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是一种以累及外分泌腺体为主要特征的慢性自身免疫性疾病，中医将其归为“燥证”范畴，因常伴有关节疼痛的“痹病”表现，中华中医药学会风湿病分会于20世纪80年代末正式将其称为“燥痹”。SS以口眼鼻的顽固性干燥为临床特征，而“燥证”以“干”为疾病临床表现的核心，两者联系紧密。本文从喻氏治燥理论出发，探析气血三焦脏腑治燥方法对于现代SS中医治疗的启发与影响。

1 《医门法律》论燥

“燥”作为病因最早见于《素问·阴阳应象大论》中“燥胜则干”的论述。金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中将其描述为“诸燥枯涩，干劲皴揭”。明末清初，喻氏在《医门法律·伤燥门》中对“燥证”进行探析，首提“秋伤于燥”为《内经》原文正解，认为前人以治湿之法治燥多源于“秋伤于湿”的脱文论述，指出“燥之与湿，有霄壤之殊”[1]（文中多处引文均出于《医门法律》，后不赘述）。通过对自然现象的思考与对《素问·至真要大论》脉之四塞的探讨，得出“盖金位之下，火气承之”的结论，结合“燥金虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热”初步明确燥有火热之邪的性质，易耗人津液，损伤阴血。后再以“干于外而皮肤皱揭者；干于内而精血枯涸者”之论将疾病划分为内外两类。

喻氏治燥涉及多脏腑，但纵观其言，笔者可将其理论归为上中下三焦及表里气血2点。《医门法律》以草木秋枯之象提出“燥气先伤上焦华盖”之论，并言“肺为娇脏……火热所伤，则更消烁其中，所以为害倍烈也”，足见其对上焦肺脏的重视。于此基础上又提出“治燥病者，补肾水阴寒之虚，除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰；使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩”的治疗原则，着重中焦胃肠津液及下焦肝肾精血的顾护，以期通过上中下三焦脏腑调理，达布散津液、顾护阴精而救燥之力。喻氏治燥未明言表里气血辨证，但其以“干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮著于骨者”分内外，以“凡治燥病，燥在气而治血，燥在血而治气，燥在表而治里，燥在里而治表，药不适病，医之过也”为律，均体现其对“故燥有表里气血之分也”的重视。据此，喻氏在用药方面讲求“有宜用平寒而佐以苦甘者，必以冷热和平为方制乃尽善也”，并创治燥名方—清燥救肺汤，以其清肺润燥、益气养阴之功以救温燥伤肺之重症。《医门法律》关于“燥证”的记载只有寥寥数页，但所体现的治燥理论对于后世医家论治“燥证”却大有裨益。

2 喻氏治燥理论

2.1 首辨表里气血 诚如喻氏“风热燥甚，怫郁在表而里气平者……风热燥并郁甚于里……故燥有表里气血之分也”所言，燥有表里之别，即内外之分，气血之异。“干于津液而荣卫气衰“与”干于外而皮肤皱揭“相应，外燥损伤上焦气分，气虚不能布津雾泽肌肤，故见肌肤枯燥之症；喻氏将病机十九条“诸气贲郁，皆属于肺”归燥，是为外燥侵袭，气有闭肺之势。故外燥伤气，多虚多闭。后叶天士受喻氏“干于内而精血枯涸“论述的影响，进一步提出“上焦治气，下焦治血”之说。燥性干涩，易伤津液，又津血同源，故燥病日久，由表入里，由外及内，易致下焦阴血亏损，遂成“肉烁而皮著于骨”之征，且气虚阴亏，易使瘀血内生。故内燥伤血，易虚易瘀。

2.2 再分三焦脏腑 喻氏云：“凡治病，不明脏腑经络，开口动手便错”。于治燥而言，气津阴乃为治疗之重，而三焦决渎之官，是津气运行的重要通道，故将喻氏治燥归于上中下三焦，肺胃肠肝肾五脏腑。

2.2.1 燥邪首伤上焦华盖 《素问·阴阳应象大论》云：“其在天为燥……在脏为肺。”外燥首犯肌表，上焦肺系多易受损。肺为娇脏，水之上源，主气及通调水道，洒陈雾露于周身。喻氏认为“燥为阳邪，同于火热”“火热所伤，则更消烁其中，所以为害倍烈也”，故外燥伤肺，肺气多病，肺阴易损。对于外燥伤肺的临床表现，其以“若病起于秋而伤其燥，金受火刑，化刚为柔。方圆且随型埴，欲仍清肃之旧，其可得耶？”为概括。燥伤上焦，肺气不得清肃下行，反致上逆咳喘，而津不得布散于下，停于肺中渐由火热截灼消殆，而见干咳少痰，终见“肺气贲郁，痿喘呕咳”之伤燥重症。针对上焦之治，主张宣肺、润肺之法，认为“以燥治燥，恬于操刃，曾不顾阴气之消亡耳”，视其自拟清燥救肺汤，全方润肺清燥、兼上中合治之意，共复上焦肺系行气布津之功。

2.2.2 中焦胃肠，津液之源 东垣《脾胃论》中记载“大肠小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮肤”，阐述阳明燥金伤及肺与大肠之气，津液亏损而助成干燥之势。喻氏于其论上发展中焦治燥之说，以“胃之燥传入于脾……大肠之燥传入于肺……是则胃肠合心脾以共成肺金之燥”“即肾水或见不足，其肠胃津血足以协济上供，肺亦不至于过伤”为中焦治燥的理论基础，强调固养胃肠津液以救肺燥。若燥伤津液，胃脾阴伤，中焦枢机不利，津不上承而生口干无涎之象，此则为虚，治以顾护中焦津液为要；燥邪首犯上焦肺脏，而肺与大肠相表里，肺肠相累，肠津亏损，而见秘结不通之证，此为因虚致实，治当攻邪实，存津液。上下见症实为中焦燥盛之故，然中焦之治又当分虚实。喻氏引白虎加人参汤及元戎四物汤为从中治燥之剂，两方虚实同治，以清胃热、存阴津为原则，通过补脾胃之阴虚津亏、泻胃肠之燥实热结，达上中同治，土润金肃之效。

2.2.3 下焦肝肾，阴血之本 喻氏认为“五脏五志之火，皆有真液以养之，故凝聚不动”，《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·平人气象论》云“藏真散于肝”，故知下焦阴精为治燥之本。肝肾同属下焦，肾主藏精、肝主藏血，共成人体精血之根。《证治准绳·杂病》有“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转为诸病”之论，喻氏气血之论亦即此意。燥证日久，渐及下焦阴分，精亏燥结，锢结不解，转至内伤，抑或迁延不愈，转为他证。其治下多用甘寒养阴之品，求其顾护真阴之能，又有“若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏”之戒，治疗上多滋补疏解同用。填补肝肾阴精，疏理肝之气机，使下焦滋固，精血调畅，而后五脏五志之火不能妄动，内燥愈解。

3 干燥综合征现代临床研究

现代医学从理论与实际2方面证实喻氏治燥理论对于SS中医治疗具有一定的指导意义，通过众多医家长期临床经验的积累以及科学实验的证实进一步探析SS气血三焦论治的中医治疗特色，现在此分2点进行概述。

3.1 从气血论治SS 喻氏从气血治燥，立足于外燥及气，内燥伤血之说。现代医家治疗SS，多以阴虚之本，以养阴之法为基本原则[2]，然在养阴基础之上，众多医家从气血出发对SS的发病演变进行思考探索，提出养阴之外要兼益气行气、化瘀解毒之治。其中以曹洪欣为代表的部分医家[3-5]更重血分之治，以化瘀通络，解毒活血为治；而姜萍等[5-6]则更重视调畅脏腑气机，达气行津运之功。林崇泽[7]以硫酸羟氯喹与益气养阴祛瘀方做对照实验，探究SS患者治疗前后血清TLR9、IFN-α、BAFF蛋白水平变化，得出益气养阴祛瘀方可能影响患者体内TLR-IFN-BAFF信号通路的表达从而改善临床症状，在实验的基础上证实喻氏气血分治思想的先瞻性。

3.2 从三焦脏腑论治SS

3.2.1 上焦肺系论治 喻氏一反前人用行气燥湿之品救燥之律，首创清肺润燥、益气养阴之清燥救肺汤。刘维等[8]对其进行临床观察，证实清燥救肺汤在改善SS患者临床表现方面具有与激素相同的疗效；吴振起等[9]则用清燥救肺汤对肺炎支原体感染小鼠进行灌喂，通过观察其肺组织超微结构及血清学指标得出清燥救肺汤的“润燥”作用机制为降低肺部炎症及增加肺组织活性物质。两者进一步证实喻氏从上焦肺系治燥的可行性与拟方的合理性。上焦如雾，养阴益肺，救燥邪消灼之阴津；中焦如沤，培土生金，补益上焦因燥侵袭所损之气。上中同治，气阴两调。现代医家亦重视喻氏上中同治之法，范永升等[10]运用润肺滋脾，宣利肺气之法治疗SS合并间质性肺病，临床收效良佳；汪悦等[11]从肺肠合治入手，采用宣肺布津、增液润肠的治法调节上中二焦气津的关系。

3.2.2 中焦胃肠论治 脾胃为后天之本，水谷精微化生之源，人体津液生成与输布依赖于脾胃枢机之能。而肠主津液之功又与胃的腐熟受纳密切联系，故人体津液是否充足与中焦运转功能密不可分。喻氏强调胃肠津液的留存，国医大师路志正[12]更在益气养阴，润燥生津的基础上提出“中央土以灌四旁”的理念，重视脾阴胃阴的补养。吴志红等[13]通过实验证明益胃汤能抑制细胞促炎因子TNF-α和IL-1β的分泌，进而达到保护模型小鼠颌下腺，治疗SS的目的。而姜泉等[14]通过比较气阴两虚型SS患者与正常人的肠道菌群结构，发现患者肠道中能够抑制炎症、维持免疫平衡的菌群下调。以上医家均从不同角度解析顾护中焦胃肠津液对于SS治疗的重要性。

3.2.3 下焦肝肾论治 肾精为五脏六腑阴精化生之源，肝肾同处下焦，素有乙癸同源之说。喻氏及历代医家治燥均将肝肾真阴视为治病之本，强调燥证全过程的治疗均应重视下焦真阴的顾护。阎小萍[15]强调下焦肾阴在SS治疗中的作用，以补肾为治疗大法，并创“补肾清热育阴汤”临床取得较好疗效；王行宽、徐经世[16-17]两家从肝肾出发治疗SS，认为肝肾阴虚、肝失调达为SS主要病机，以滋补肝肾，疏肝解郁为治；马蕊[18]通过一贯煎联合硫酸羟氯喹的使用，发现其能较好改善SS肝肾阴虚患者临床症状，调节Th17/Treg比率，帮助恢复免疫平衡状态。

4 病案举例

患者某，女，58岁，2020年10月18日初诊：口眼鼻干涩6年伴双手关节疼痛2月。患者6年前行子宫切除术后出现口鼻干燥，未经治疗逐渐出现眼干，后间断服用中成药调理，2020年8月发烧后出现口鼻眼干症状加重并伴双手中指小关节疼痛。现症：口干而饮水不能缓解，常伴干性食物吞咽困难，眼干且视物模糊，时有咳嗽咳痰，痰少质粘色偏黄，气短喘息，鼻腔干燥伴鼻衄，双手指间关节疼痛，晨起有僵硬感，持续30 min，腹胀纳差，夜间常觉心烦不能寐，大便干结，舌红苔黄，脉细数。抗核抗体ANA 1：640，抗SSA及抗SSB（+），下唇腺病理示3个淋巴细胞灶，RF（+），ESR 60 mm/h，CRP（-），余无明显异常。西医诊断：1）干燥综合征；2）类风湿性关节炎。中医诊断：燥痹（肺肠津伤，燥毒内盛证）。治以清燥救肺汤合增液承气汤加减：霜桑叶10 g，生石膏30 g（先煎），南沙参10 g，麦门冬10 g，玉竹10 g，炒白芍10 g，制大黄6 g，火麻仁10 g，生地黄15 g，天花粉10 g，夏枯草15 g，金银花10 g，玄参10 g，桂枝10 g，防风10 g，青风藤15 g，秦艽10 g，地榆15 g，炙甘草6 g。28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年11月23日二诊：口眼干燥及鼻衄症状较前好转，手指关节稍有活动不利，无腹胀，纳可，寐一般，大便每日一行，质可，舌红少苔，脉细数。继以清燥救肺汤合增液汤加减：霜桑叶10 g，生石膏30 g，生地黄30 g，麦门冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，谷精草15 g，醋五味子10 g，金银花10 g，桂枝10 g，防风10 g，炙甘草6 g。28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

药后效佳，遂续方2月，病情稳定后停药，后期随访，未再复发。

按：本案患者西医诊断为干燥综合征合并类风湿性关节炎，中医辨证为肺肠津伤，燥毒内盛证。燥邪侵袭上焦，证见头面诸窍干涩之证，燥为火热之邪，生风动血，故见口鼻干涩明显、鼻衄时作。肺与大肠相表里，肺之津气受火热截灼，中焦胃肠津液同病，故腹胀便干。上中二焦同病，燥毒内蕴，痰瘀丛生，痹阻经络，不通则痛。以清燥救肺汤合增液承气汤加减，桑叶与石膏相配，清肺润燥；大剂养阴之品如沙参、麦冬、玉竹、生地黄、天花粉等，共同顾护肺阴肠液；再配大黄、麻仁通下之品，既可润肠通便，亦能清泄燥热；金银花、地榆等凉解燥毒；桂枝、防风、秦艽、青风藤之属以疗痹痛。全方以喻氏三焦治燥理论为基，取上中焦同治之法，共奏清肺润肠，解毒润燥之功。复诊时中焦胃肠热结已消，痹证未除在于燥毒未清，故治以上焦肺系燥证为要，以清燥润肺汤合增液汤加减，重用生地黄，以固下焦阴精兼清燥热；余养阴之品同前方，滋养上中气阴；桂枝、防风、银花疗痹之轻证。全方轻宣肺燥，养阴生津，兼顾燥邪余毒。

5 结语

喻昌《医门法律》首提“秋伤于燥”，为后世医家对于“燥证”的正确认识与治疗指明方向，并且在“燥证”治疗中所体现的对于三焦津气运行及气血辨证的思考，对后世医家治疗“燥证”产生一定的影响。现代医家受喻氏治燥理论启发，在SS的中医治疗上逐渐形成气血辨证与三焦脏腑分治的辨治体系，并且在临床实践中以三焦脏腑气津动态变化的思想治疗SS也取得一定的疗效。因此喻氏治燥理论与现代医学研究的结合不仅为我们拓宽了SS的中医治疗思路，也为今后中医中药在该疾病治疗中的应用提供理论基础与研究方向，值得我们进一步学习与探究。