自体心包主动脉窦成形术治疗急性A 型主动脉夹层累及窦部患者的近期疗效分析

王尧，卢平方，李华鹏，任荣，庄贤勉，张文，陈枫杰，王湘，李刚，郭宏伟

急性A 型主动脉夹层是严重威胁健康和生命的急症，外科急诊手术是其首选的治疗手段。主动脉夹层注册登记研究（Sino-RAD）结果显示，对于A型主动脉夹层，开放手术率为89.6%[1]。对于主动脉夹层累及窦部，有诸多手术方法可供选择[2-6]，但存在的共同缺陷是夹层组织在窦部的残留和大量人工材料（毡片、人工血管片、生物胶等）的应用，可增加近端吻合口出血的风险、影响窦部远期的耐久性、导致修复后窦部僵硬而丧失应有的舒缩功能。为解决上述问题，我们创新性采用自体心包主动脉窦成形术，最大限度地去除夹层组织、保留窦部的舒缩功能、同期修复主动脉瓣和冠状动脉开口，取得了良好的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021 年4 月至2022 年2 月期间在中国医学科学院阜外医院深圳医院接受自体心包主动脉窦成形术的18 例急性A 型主动脉夹层累及窦部患者临床资料。其中男性16 例，女性2 例，平均年龄（58.17±16.06）岁，体重（72.28±11.95）kg。病例入选标准：急性A 型主动脉夹层累及窦部，且术前主动脉窦部直径≤45 mm。术前高血压17 例，冠心病3 例，缺血性脑卒中2 例，右肾癌切除1 例，右股骨头置换1 例。术前主动脉瓣情况：大量反流1例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，无反流4 例。

1.2 手术方法

手术经正中切口，均在全身麻醉、低温、体外循环下进行。经右腋动脉、股动脉或无名动脉，右心房插管建立体外循环，右上肺静脉置入左心引流管；阻断升主动脉后，切开直视灌注心脏停搏液。

术中主动脉根部探查常会发现如下状况：夹层内膜撕脱至窦部，引起主动脉瓣的交界撕脱；夹层累及左右冠状动脉开口；无窦处剥离最深、接近瓣环水平（图1A）。

自体心包行主动脉窦成形术：剪除无窦处的夹层内膜至正常的主动脉壁，在交界部位及冠状动脉开口部位留5 mm 左右的夹层内膜（图2A、2B）。裁剪相应大小的自体心包片进行窦部的修复（图1B、2C、2D），从无窦最低点开始，缝在无窦最低点正常动脉壁，然后缝合自体心包；瓣交界的部位缝合在瓣环，然后缝夹层外膜，再缝自体心包片，在缝合过程中把交界悬吊固定在相应的位置；累及冠状动脉开口的部位，先缝合冠状动脉开口的夹层外膜，然后缝内膜，再缝合自体心包；最后将自体心包上缘与夹层外膜缝合在一起，完成窦部重建；均应用5-0 prolene 线连续缝合。

图1 自体心包行主动脉窦成形术方法示意图

图2 自体心包行主动脉窦成形术过程

18 例患者均应用自体心包主动脉窦成形术修复窦部，修复3 个窦的有11 例，2 个窦6 例，1 个窦1 例；修复、悬吊、固定2 个交界的有4 例（右无交界、左无交界），1 个交界3 例（右无交界）；修复2 个冠状动脉开口的有5 例，1 个冠状动脉开口9 例。

同期行升主动脉及部分弓替换4 例，升主动脉及次全弓替换1 例，升主动脉、全弓替换及象鼻支架置入11 例，升主动脉、全弓替换及软象鼻置入2例。降温至28 ℃，经右腋动脉插管或颈动脉直接插管低流量单侧选择性脑灌注。部分弓置换：在无名动脉近端切除升主动脉及部分小弯侧弓，远端开放与人工血管吻合；次全弓替换：在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间横断弓部，远端开放与人工血管吻合；升主动脉、全弓替换及象鼻支架（或软象鼻）置入手术：于降主动脉置入象鼻支架（或软象鼻人工血管），将四分支血管主血管远端与象鼻支架（或软象鼻）及降主动脉吻合，经四分支血管灌注分支插管灌注，恢复远端灌注，然后行全弓替换，四分支血管主血管近端与已修复好的近端主动脉吻合。

同期行冠状动脉旁路移植术9 例，2 例因冠心病行冠状动脉旁路移植术，1 例因右冠状动脉异常起源于左窦近端壁内走行狭窄行冠状动脉旁路移植术，6 例因主动脉夹层严重累及冠状动脉（累及范围大于二分之一周）行冠状动脉旁路移植术。

同期行升主动脉到颈总动脉冠状动脉旁路移植术4 例，动脉导管未闭手术1 例，胸腺瘤切除1 例。

1.3 评价近期疗效

评价该项技术的近期疗效，包括手术的体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、机械通气时间、重症监护病房（ICU）停留时间、术后住院时间，观察是否存在因近端吻合口出血需要术中二次体外循环转机或术后二次开胸止血的情况，比较术前、术后出院前、随访中主动脉窦部的直径，观察术后出院前、随访中是否有夹层残留，比较术前、术后出院前、随访中主动脉瓣反流的状况。

1.4 随访

术后通过电话、书信、本院门诊及电子邮件进行随访，随访率100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。定量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者无围术期死亡，术中体外循环时间（229.22±56.88）min，主动脉阻断时间（170.44±48.21）min，深低温停循环时间（20.06±4.72）min。术后机械通气时间（78.29±100.45）h，术后ICU 停留时间（220.55±162.46）h，术后住院时间（23.88±7.65）d。术中、术后均无因近端吻合口出血需要二次体外循环转机止血或二次开胸止血的情况。肾功能不全血液滤过2 例，出院前完全恢复。平均随访（4.56±3.42）个月，1 例79 岁男性患者术后6 个月死于严重肺部感染，其他患者NYHA 心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级。

术前、术后出院前、随访中主动脉窦部直径分别为（38.47±2.80）mm、（36.20±3.28）mm、（36.00±3.27）mm，三者间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后出院前、随访中窦部均无夹层残留。

术后出院前主动脉瓣少量反流9 例，微量反流3 例，无反流6 例；随访中主动脉瓣少量反流8 例，微量反流1 例，无反流9 例。

3 讨论

急性A 型主动脉夹层起病急、病情重、死亡率高，一经明确诊断，急诊外科手术是其首选的治疗手段。夹层累及主动脉窦，常会引起主动脉瓣交界撕脱和冠状动脉开口狭窄，是外科处理的难点，也是引起患者死亡和并发症的重要危险因素。目前处理累及窦部的夹层，国际上主要有以下几种方式：内外膜直接缝合技术[2]、新中层技术[3]、外膜内翻技术[4-5]、三明治技术以及基于上述技术的改良[6]。蒙茂龙等[7]总结了外膜内翻技术在50 例急性A 型主动脉夹层患者中的应用，得到了比较满意的效果。上述手术方式存在的共同缺陷是夹层组织的残留和大量人工材料的应用，可影响窦部远期的耐久性、增加近端吻合口出血的风险、导致修复的窦部僵硬而丧失应有的舒缩功能，远期可能会影响瓣膜功能及冠状动脉开口。为解决上述难题，本团队在国际上创新性应用自体心包进行主动脉窦部的修复[8-9]。该项技术的要点在于，在无窦部位切除夹层内膜至正常的主动脉壁，从无窦最低点的正常主动脉壁开始与自体心包缝合；主动脉瓣交界处保留5 mm 夹层内膜，缝合在瓣环位置、夹层外膜、自体心包，在缝合中将交界悬吊固定在外膜的相应位置上，确保缝合在交界处的瓣环上，避免缝在内膜上因内膜脆弱引起针眼过大或撕裂导致出血；冠状动脉开口部位保留5 mm 夹层内膜，缝合冠状动脉开口的外膜、内膜、自体心包。如果冠状动脉开口受累超过二分之一周，切除所有剥离的内膜，围绕开口使用心包修复，彻底消除夹层组织；自体心包片的上缘与夹层外膜的上缘缝合在一起。该项技术中，自体心包作为新的主动脉壁，夹层外膜起加固和固定作用。该技术适用于窦部直径≤45 mm 的患者，优势在于最大限度地去除夹层组织，增加窦部耐久性，减少近端吻合口出血风险；自体心包具有弹性，可维持窦部应有的舒缩功能；避免人工材料大量应用所引起的窦部变形，进而在远期影响瓣膜功能及冠状动脉开口供血。

本研究中应用该技术的18 例患者都未发生因近端吻合口出血需要二次体外循环转机止血或二次开胸止血的情况，说明该技术可有效防止近端吻合部位的出血。术前、术后出院前、随访中主动脉窦部直径没有明显改变，术后出院前、随访中窦部也没有夹层残留，提示该项技术可有效维护窦部的大小及功能。术前主动脉瓣大量反流1 例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，无反流4 例；术后出院前、随访中主动脉瓣均为少量及以下的反流状态。提示该技术可有效修复主动脉瓣、有效悬吊和固定主动脉瓣交界，近期结果良好。本研究有14 例主动脉夹层累及冠状动脉开口，均应用该技术修复，同时修复2 个冠状动脉开口5 例、1 个开口9 例；6 例因夹层严重累及冠状动脉（累及范围大于二分之一周）行冠状动脉旁路移植术。术中、术后、随访中均未发生冠状动脉相关事件，说明应用该技术修复和处理冠状动脉安全、有效。使用自体心包主动脉窦成形术，体外循环及主动脉阻断时间稍长于传统处理方式，与初期应用该项技术和近端修复耗时有一定关系，通过进一步增加病例量和熟练外科操作，可进一步缩短体外循环和阻断时间。

对于累及窦部的急性A 型主动脉夹层，创新性应用自体心包主动脉窦成形术安全、有效，可减少近端吻合口出血风险、增加远期耐久性、维护窦部应有的舒缩功能，近期效果满意，远期效果需进一步随访。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突