强的松联合环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征的临床观察

姜 楠

（丹东市第一医院肾内科，辽宁 丹东 118000）

肾病综合征是一种因肾小球基底膜通透性改变而引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿等主要特征的临床综合征，在各个年龄阶段皆可发病。资料显示，肾病综合征在欧美国家小儿中的年发病率为2/10万，在我国，肾病综合征是慢性肾病的主要病因，有40%的原发性肾小球疾病患者表现为肾病综合征[1-2]。糖皮质激素是肾病综合征的一线治疗药物，但激素依赖的发生率达到40%，激素抵抗的发生率达到10%～15%[3]。环磷酰胺是一种细胞毒性药物，一般不作为肾病综合征的常规药物，但对于激素依赖或抵抗的患者可协同激素治疗[4]。本研究旨在探讨强的松联合环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年2月至2018年9月142例难治性肾病综合征患者为研究对象。纳入标准：经肾活检明确诊断为原发性肾病综合征，且经8周足量、规范激素治疗无效或反复发展。排除标准：①由过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等导致的继发性肾病综合征。②近段时间内接受过免疫治疗。③伴有慢性感染性疾病、恶性肿瘤。④妊娠或哺乳期妇女。将患者随机分为两组，每组各71例，研究组：男44例，女27例，年龄26～65岁，平均年龄（34.37±7.59）岁；对照组：男41例，女30例，年龄24～64岁，平均年龄（35.81±8.68）岁。两组临床基线特征比较差异无明显（P＞0.05）。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 治疗方法 两组均予以常规对症治疗，包括低盐、清淡饮食，注意休息，伴有水肿者酌情予以利尿剂治疗。

对照组：口服强的松（生产企业：惠州大亚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H44020821），起始剂量为40～60 mg/d，顿服，2～3个月后每隔2～3周以10%～20%减少剂量，最后以10 mg/d剂量维持治疗6个月至停药；口服雷公藤多苷片（生产企业：鲁南厚普制药有限公司，批准文号：国药准字Z37020344），起始剂量为1.5～2.0 mg/（kg•d），分3次服用，1个月后减量为1.0 mg/（kg•d），分3次服用。

研究组：强的松的用法同对照组；静脉滴注环磷酰胺1.0～1.2 g，每月1次。两组均连续治疗6个月。

1.3 观察指标与效果评价 比较两组治疗后的T细胞亚群（以及细胞因子，包括白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。临床疗效判断标准[5]如下。完全缓解：临床症状表现完全消失，血清白蛋白恢复正常，血肌酐、尿素氮等肾功能指标正常，尿蛋白转阴，24 h尿蛋白量＜0.2 g；显著缓解：临床症状表现基本消失，血清白蛋白接近正常，血肌酐、尿素氮等肾功能指标基本正常，24 h尿蛋白量介于0.2～1.0 g；部分缓解：临床症状表现有所减轻，血清白蛋白、肾功能指标好转，24 h尿蛋白量介于1.0～3.0 g；无效：未达到以上标准。治疗总有效率=（完全缓解+显著缓解+部分缓解）例数/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验。P＜0.05表示数据有明显差异。

2 结果

表1 两组难治性肾病综合征患者T细胞亚群情况对比（%，）

表1 两组难治性肾病综合征患者T细胞亚群情况对比（%，）

2.2 两组细胞因子比较 两组患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ基线水平无明显差异（P＞0.05），而治疗后，研究组患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ较对照组明显降低，比较有明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组难治性肾病综合征患者细胞因子比较（ng/L，）

表2 两组难治性肾病综合征患者细胞因子比较（ng/L，）

2.3 两组临床疗效比较 研究组与对照组患者治疗后临床总有效率分别为94.37%、83.10%。经统计学计算，研究组临床疗效明显优于对照组，比较有明显差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组难治性肾病综合征患者组间临床疗效分析[n（%）]

3 讨论

肾病综合征并不是一个独立的肾脏疾病，是由多种病因所致，患者有大量蛋白尿、低蛋白血肿以及水肿等症状表现[6]。分析疾病发生常见病因，包括感染、遗传、免疫等因素，严重影响患者健康状况，直接影响肾脏功能。资料显示，在我国膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病理类型，而微小病变肾病是小儿肾病综合征最常见的病理类型[7]。肾病综合征的治疗目标是诱导期尽快达到部分缓解及以上，维持期达到病情稳定，不复发，从而改善肾功能，阻止肾硬化纤维化，改善预后[8-9]。研究表明，随着肾病综合征患者的血清白蛋白的降低，其病死率将大幅提高[10]。抑制免疫反应和炎性反应是治疗肾病综合征的重要思路[11]。足量、规范的激素治疗是肾病综合征应用最广泛的方案，但有30%～50%的患者因激素依赖或抵抗而成为难治性肾病综合征[12-13]。考虑到长期激素治疗所带来的各种不良反应，延长激素治疗时间对难治性肾病综合征患者并不可取[14]。

环磷酰胺是一种细胞毒性免疫抑制药，可在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有烷化作用，所以具有较好的免疫抑制作用[15]。研究表明，环磷酰胺可抑制细胞增殖，抑制抗原敏感性小淋巴细胞向免疫母细胞转化，同时可强力作用于B细胞，也对T细胞有毒性作用，对细胞免疫和体液免疫均具有抑制作用[16-19]。另有研究表明，环磷酰胺能够影响血管新生及细胞增殖，从而减少免疫复合物在肾小球内沉积[15]。环磷酰胺协同激素治疗肾病综合征可将缓解率从45%提高到60%。雷公藤总苷具有抗感染、抑制免疫、改善肾小球滤过膜通透性等作用，降尿蛋白的效果确切。本研究结果显示，治疗后研究组较对照组明显提高，较对照组明显降低，同时IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ较对照组明显降低，临床疗效较对照组明显提高。可见，强的松环磷酰胺联合能够有效改善细胞免疫，降低血清细胞因子水平，并且优于强的松与雷公藤多苷片的联合效果。

综上所述，强的松联合环磷酰胺冲击对难治性肾病综合征的临床疗效较好，且能够有效调节机体免疫功能，减轻肾病炎性反应。