超声引导下闭孔神经远端和近端阻滞在膀胱肿瘤电切术中的应用效果比较

郁 娜 何 荣 高维龙 赵 伟

（新沂市人民医院，江苏 新沂 221400）

经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是目前临床上膀胱肿瘤的首选治疗方法[1]。由于TURBT术中要求膀胱保持充盈状态，使得闭孔神经走行更贴近膀胱外壁筋膜层，手术过程中应用的电流刺激，可能会导致闭孔神经反射（obturator nerve reflex，ONR），如果出现了反射，则患者的局部肌肉则会发生收缩和痉挛，影响手术的进程，甚至是导致膀胱穿孔、出血等情况[2]。目前，预防闭孔神经阻滞的常规方法有术前行闭孔神经阻滞（obturator nerve block，ONB）、应用气管插管全身麻醉、术中减少电切和电凝的功率等[3-4]。膀胱肿瘤患者中老年患者比例较高，全身麻醉对于合并呼吸系统疾病、心血管疾病等基础疾病的患者尤其老年患者存在一定风险，术后苏醒时间长，容易造成呼吸系统并发症，且增加费用支出[5]。研究表明，超声引导下闭孔神经阻滞联合椎管内麻醉可以有效预防膀胱肿瘤患者术中闭孔神经反射的发生，是一种临床应用价值较高的麻醉方法[6-7]。根据闭孔神经解剖位置的特点，超声引导下闭孔神经阻滞主要有远端阻滞和近端阻滞两种方法[8]。本文将结合闭孔神经的解剖特点和术中发生闭孔神经反射及相关并发症等情况，总结归纳两种阻滞方法的利与弊，为以后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月至2022年6月在我院择期行TURBT的膀胱肿瘤患者为研究对象。纳入标准：经检查均符合膀胱肿瘤临床诊断标准[9]，治疗方案为TURBT治疗；患者明确手术麻醉方式和治疗方案，且自愿签署手术知情同意书；ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：有腰硬联合麻醉的禁忌证；不愿采取此种麻醉方式要求全身麻醉的患者；患者意识不清不能配合。将符合条件的患者按随机数字表法分为两组：超声引导下闭孔神经远端（分支）阻滞（D组），超声引导下闭孔神经近端（总支）阻滞（P组）。患者及家属对研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，且无术前用药。患者入室后开放上肢静脉，输注复方氯化钠溶液。常规监测无创血压（BP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2）及心电图（ECG）监测，持续面罩吸氧。

D组：患者仰卧位，左侧大腿轻度外展外旋，将超声探头放在腹股沟皱褶处，与皮肤垂直。辨认出耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌。2%利多卡因2 mL局部麻醉后，采用平面内技术在超声引导下将穿刺针穿刺进入耻骨肌与短收肌或长收肌与短收肌之间的筋膜以及短收肌和大收肌之间的筋膜[10-11]分别注入0.375%盐酸罗哌卡因10 mL，右侧大腿操作同左侧。

P组：患者仰卧位，髋部轻度外旋，大腿伸直，将探头平行于身体长轴方向放置于腹股沟韧带中内1/3位置，在超声界面上辨认出耻骨肌和闭孔外肌，2%利多卡因2 mL局部麻醉后，将浓度为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL注射于耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜间隙内[12]。右侧大腿操作同左侧。

两组患者ONB操作完成，评估阻滞成功后，嘱患者侧卧位，选取L3～4间隙行腰硬联合麻醉，根据患者体质量和身体情况，于蛛网膜下腔注入0.5%盐酸布比卡因2～3 mL，调整麻醉平面至T10。术中根据需要间断追加2%盐酸利多卡因3～5 mL。

以上所有操作均由同一位高年资麻醉科医师完成。

1.3 手术方式 两组患者经临床评估后均采取经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，具体实施方法如下。手术系统为等离子体双极电切系统，系统参数为功率200 W，电凝功率为100 W，冲洗灌注液为生理盐水，实施手术时要将灌注液悬挂到一定高度，即距离地面100 cm。采用顺行的方式将肿瘤切除，切除深度可达到肌层，然后再对肿瘤周围的黏膜和创面进行电凝止血，再使用冲洗灌注液将切除的肿瘤冲洗出来。如果术中出现了闭孔神经反射的不良情况，则需要增加切除深度，可达到肌肉层或者浆膜层。如果手术中出现了穿孔，则需要停止手术治疗，并进行止血处理。对于发生了穿孔，但出血量较少的患者来讲，则可以在术后进行丝裂霉素生理盐水混合液的灌注治疗。

1.4 观察指标和评价标准 ①记录两组患者闭孔神经阻滞的操作时间、成功率、内收肌肌力减弱程度、闭孔神经反射发生率及全身麻醉更改率。②记录两组患者并发症发生情况和患者满意度评分。

闭孔神经阻滞成功标志：保持患者被阻滞的大腿处于外展位嘱患者作大腿内收动作，患者内收无力或不能内收提示阻滞成功。

内收肌肌力减弱程度：穿刺开始前将带有压力表的加压带增压到100 mm Hg，将加压带置于患者两膝之间，嘱患者两腿内收挤压加压带，以最大压力和初始压力（100 mm Hg）之间的差值反映患者大腿内收肌肌力（记为M1），超声引导下闭孔神经阻滞完成后10 min以同样的方法检测大腿内收肌的肌力（记为M2），将（M1-M2）/（M1-100）%记为内收肌肌力减弱程度。

并发症发生情况：记录术中及术后24 h内发生的并发症。并发症包括膀胱出血、膀胱穿孔、穿刺部位血肿、闭孔神经损伤。

患者满意度评分：1分为很不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为很满意。

1.5 统计学分析 采用SPSS26.0进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 本研究共纳入64例膀胱肿瘤患者，每组32例。两组患者性别、年龄、ASA分级、体质量、手术时长等一般资料方面差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者闭孔神经阻滞相关指标的比较 两组患者闭孔神经阻滞成功率均为100%，D组与P组患者相比，P组患者大腿内收肌减弱程度明显低于D组（P＜0.01）；D组患者闭孔神经反射发生率为18.75%，明显高于P组（P＜0.05）；两组患者全身麻醉更改率和闭孔神经阻滞操作时长上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者闭孔神经阻滞相关指标的比较

2.3 两组患者闭孔神经阻滞相关并发症发生率及满意度比较 D组患者术中出现膀胱穿孔2例，P组患者术后24 h内出现穿刺部位血肿1例，两组患者在闭孔神经阻滞相关并发症发生率和患者满意度评分方面无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 患者闭孔神经相关并发症发生率及满意度比较

3 讨论

膀胱肿瘤是一类发生在膀胱的肿瘤性疾病，从我院近3年的接诊数据来看，其发病率呈逐年上升趋势。膀胱肿瘤的发生直接影响机体泌尿系统功能，同时也直接影响患者的生活质量。目前临床对于本病的治疗方式主要以手术治疗为主，主流手术方案为TURBT，其在临床中也显示出了明显优势，即创伤小、恢复快、能够反复进行等，被临床和患者所接受。闭孔神经归属于脊神经，其发自于腰丛，走形至腰大肌内缘后进入小骨盆，然后从小骨盆侧壁到闭孔管然后出骨盆，出骨盆之后，闭孔神经分散多个分支，分别走形于大腿诸肌、髋关节和膝关节。在TURBT过程中会对膀胱进行充盈处理，充盈的膀胱则会导致闭孔神经分支走形更贴近于膀胱侧壁，在电流刺激下大腿布局肌肉会产生收缩，可能会导致膀胱穿孔，导致肿瘤的扩散。相关研究指出，对于没有进行闭孔神经阻滞的患者，其发生大腿内收肌收缩和痉挛的比例为40%，发生膀胱穿孔的概率则达到了5.7%[13]。自20世纪80年代初，国外学者开始重视采用闭孔神经阻滞来避免以上情况的发生，直到现阶段为止，闭孔神经阻滞仍然是解决闭孔神经反射最主要、最安全以及最有效的干预方法[6,14]。

然而，闭孔神经扁平纤细，个体差异很大，不易辨识，阻滞难度大。如果不借助仪器对其进行定位则不能准确的找到闭孔神经的位置，还可能对血管造成意外损伤[15]。随着医疗器械和医疗技术的不断发展，盲穿手法已经基本被临床所淘汰，随之替代的是在超声仪器引导下准确找到闭孔神经位置，并且在麻醉状态下进行闭孔神经阻滞。在超声引导下能够清晰的观察到闭孔神经以及其周围组织情况，包括血管状态，和传统的体表定位穿刺相比，一次性穿刺成功率会明显上升，并且操作时间比较短，同时也避免了对其他血管和神经的意外损伤[10,16]。目前，超声引导下闭孔神经阻滞方法主要有两种，一种是远端阻滞法，一种是近端阻滞法。远端阻滞法和近端阻滞法的不同之处在于注入麻醉药物的位置，其中远端组织法麻醉药物的注入位置为闭孔神经前支和后支所在的筋膜，近端阻滞法麻醉药物的注入位置在耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜，经单次注入麻醉药物达到阻滞的目的。从解剖学角度来看，近端阻滞的定位标志更加明确，且在超声下能够更加清晰的观察到耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜层，其阻滞效果可能优于远端阻滞。同时近端阻滞的范围比较广泛，总闭孔神经或刚刚分开的前支和后支均走行于耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜层[10]，因此能够获得更好的组织效果。研究表明，刺激闭孔神经时可导致大腿相应内收肌群收缩，因此，大腿相应内收肌群收缩程度可作为评价闭孔神经阻滞效果的可靠方法[17-18]。本文通过加压带测量患者内收肌肌力作为评估两种闭孔神经阻滞效果的指标之一。本文研究中，D组采用超声引导下远端闭孔神经阻滞，P组采用超声引导下近端闭孔神经阻滞，通过比较两组患者穿刺时间、阻滞成功率、内收肌肌力减弱程度、闭孔神经反射发生率、全身麻醉更改率以及相关并发症等多项观察指标来评估二者应用上的利与弊。

本研究所有操作均由同一位操作熟练的高年资麻醉医师完成，手术均由同一高年资外科医师完成并评估是否发生闭孔神经反射。本试验结果显示：所有患者均一次穿刺成功，且患者大腿内收动作评估阻滞成功率达100%；闭孔神经反射发生率方面，D组发生闭孔神经反射的有6例，其中有1例患者影响手术进程，改为气管插管全身麻醉，手术顺利进行；2例患者术中出现轻微膀胱损伤（未穿透）；P组患者出现穿刺部位局部血肿1例；两组患者术后48 h随访均未出现闭孔神经损伤，两组患者在穿刺时间、阻滞成功率及满意度方面差异无统计学意义。P组与D组患者相比，闭孔神经阻滞后大腿内收肌肌力减弱程度低于D组，且闭孔神经反射发生率明显减少。

本试验不仅通过患者术中闭孔神经反射发生率的比较了远端和近端闭孔神经的阻滞效果，更通过使用加压带检测患者内收肌的减弱程度从具体数据上证实了两种闭孔神经阻滞方式效果上的差异。但本研究样本量较小，需要不断扩充样本数量，以获得更为准确的结果。对远期是否能够提高膀胱肿瘤切除率、降低肿瘤复发、播散等方面还需对术后患者进行长期随访。综上所述，椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞能降低麻醉费用，有效预防闭孔神经反射的发生，远端和近端闭孔神经阻滞相比，近端闭孔神经阻滞效果更完全、成功率更高，更值得推广。