HIV感染者全生命周期管理模式的建立

黄鹏 魏丽荣 徐博宁

我国艾滋病发病人数、发病率、死亡人数、死亡率呈现多年持续增长态势，为力争提早实现世界卫生组织提出了“2030年全球消除艾滋病”[1]的“95-95-95”目标，降低我国艾滋病感染率和病死率，我国积极实施“四免一关怀”政策。但仍然存在疾病发现晚，发现率低，人群对于疾病防控认知不足，诊疗困难，尤其是罹患其他综合疾病时诊疗困难等问题[2]。北京地坛医院作为艾滋病定点医疗机构，承担免费抗病毒治疗管理工作，目前已经形成近万名HIV感染者免费抗病毒药物治疗队列，同时开展艾滋病孕妇管理、母婴阻断、HIV暴露前后预防、职业暴露处置等。基于以上已经开展的工作，地坛医院具备向HIV患者提供的全生命周期管理的基本条件，但在环节衔接、管理深度、技术探索上仍需深挖。

1 HIV的预防

1.1 暴露前预防

依托地坛医院作为北京市健康教育协会传染病专业委员会执行单位和朝阳区健康促进医院、健康促进示范基地，积极面向社会不同群体开展HIV预防知识宣传，介绍艾滋病的传播途径和预防方法。

1.2 暴露后预防

尚未感染HIV的人在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72 h之内服用特定的抗病毒药，以预防HIV感染的方法。开展暴露后预防相关知识宣传，提高重点人群对暴露后预防知识的知晓率，了解预防方式和药物的获取途径[3]。全力做好职业暴露后处理，积极为警察、医护等群体开展职业暴露后预防。

1.3 重点人群的预防

基于当前HIV感染者人群特征，面向重点人群开展预防知识宣传。通过5 A级社团“红丝带之家”开展大手拉小手、联谊会、发放暖心中药包、走进社区、学校开展多种形式的艾滋病健康教育。

2 HIV的发现

2.1 免费自愿咨询检测（voluntary counseling and testing，VCT）

通过VCT不仅可以及早发现、及时治疗HIV / AIDS患者，为其提供心理支持，防止进一步传播，并且可以为求询者提供干预措施，促使其改变危险行为，降低感染危险和预防HIV的传播[4]。建立艾滋病自愿咨询检测服务点，充分利用地坛医院红丝带之家的影响力，广泛开展相关筛查活动，通过外展工作发放艾滋病咨询检测卡和宣传手册等方法，提高重点人群对艾滋病咨询检测主动参与的意识。开展地坛医院“健康彩虹优选行动”，为男同性爱人群提供友好医疗社会服务。

2.2 医疗机构主动提供HIV检测咨询（provider-initiated HIV testing and counseling，PITC）

PITC是指将HIV检测咨询作为常规医疗服务的一个标准组成部分，由医务人员主动向进入医疗机构的求诊者推荐进行HIV检测咨询。主要目的是：在知晓求诊者HIV感染状态的情况下，能够做出专业的临床决策或提供专业的医疗服务[5]。作为传染病医院，笔者所在医院的感染病急诊、感染中心等科室，本着知情不拒绝的原则尽量建议患者进行HIV检查，确保HIV阳性患者不出现遗漏机会。对于发现的所有初筛阳性的标本全部进行确证检测。院内建立了更加便捷的转介绿色通道，缩短从发现到开始抗病毒治疗的时间，也提高了阳性检测者的入组率。

2.3 畅通转介流程

针对各级医疗机构在各类诊疗活动中发现的HIV感染者，积极推行转介绿色通道，所有医疗机构发现符合转介的病例后，如该患者愿意到医院进行抗病毒治疗，则由发现机构填写转介单，并由市疾病预防控制中心（center for disease control and prevention，CDC）备案，确保该患者最快1周内可在医院接受免费抗病毒治疗和其他关怀服务。

3 HIV的治疗

3.1 免费抗病毒治疗管理

免费治疗、免费咨询检测、免费母婴阻断、免费义务教育、享受政府生活救助……这是国家在艾滋病防治中的“四免一关怀”政策，是艾滋病防治条例的重要内容。落实国家对于艾滋病的“四免一关怀”政策，畅通院内院外转介绿色通道，提高阳性检测人员入组治疗比例。同时，积极开展母婴阻断、儿童艾滋病治疗的研究，加强对耐药性的研究；积极探索中医药在艾滋病治疗过程中的作用，切实提高抗病毒治疗的效果。

3.2 艾滋病的机会性感染诊疗

艾滋病机会性感染是当前艾滋病发病和死亡的重要原因，机会性感染病原的诊断和精准治疗是降低艾滋病患者死亡率的重要方法。由于感染的多样性和复杂性，当前40%的艾滋病机会性感染的病原不能明确诊断[6]。有必要积极开拓艾滋病机会性感染病原检测的新方法，如宏基因组测序等，明确艾滋病患者肺部、神经系统、肠道的机会性感染病原的感染规律，为机会性感染病原的诊断和精准治疗提供支撑。

3.3 HIV感染者综合疾病诊疗

在长期接受高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）的患者中，虽然抗病毒治疗延长患者的寿命，但各种非艾滋病指征性疾病，如肿瘤、代谢性疾病、心脑血管病、骨病等是导致艾滋病患者发病和死亡的风险因素。在已建立以艾滋病为核心的综合配套科室的基础上，开展多学科合作并进行综合治疗，减少非艾滋病指征性疾病的发病率和死亡率。建立特殊性、难治性和伴有合并症的艾滋病与其他性传播疾病的远程诊断治疗网络，通过互联网医疗系统，实现远程诊疗。

4 HIV的随访

4.1 注重心理健康

心理压力是HIV感染者首先且持续需要面临的问题[7]。红丝带之家的支援团队中，常态化引入专业心理团队，科学引导患者合理排解心理压力，积极面对、乐观治疗。

4.2 积极自我管理

红丝带之家得到斯坦福大学授权，将积极自我管理项目引入艾滋病患者的管理中。积极自我管理包括指导患者正确评估病情和症状；正确处理性接触、亲密接触等关系；正确应对疲劳、营养和锻炼的问题；正确处理消极情绪等[8]。

4.3 防歧视宣教

当前艾滋病患者中综合医疗服务普遍与可及程度、医务人员主动积极服务等方面仍有待提高。地坛医院在这方面需要起到示范引领作用，在医疗场所正面宣传艾滋病知识，树立医务人员关爱典型，积极倡导在医疗场所中反歧视。

5 规范化全生命周期管理

5.1 建立感染者健康档案

对于发现的感染者进行规范管理，建立健康档案，及时整理，规范档案内容[9]。开发感染者电子健康档案，实行信息化管理，同时严格保护感染者隐私。地坛医院红丝带之家创新性开发“8号健康”APP，是基于“互联网-医疗-社区”的HIV感染健康管理与关怀，覆盖从HIV感染的预防和早期诊断、抗病毒治疗的启动和随访、非HIV相关疾病的诊治到社会心理综合关怀的全过程，为HIV感染者及高危人群搭建一个直观、便捷的精细化健康管理平台和权威的信息获得平台[10]。

5.2 规范院内外发现转诊、诊断、报告流程

进一步畅通院内援外转介绿色通道，适时推动转介信息电子化，提高转介信息传递效率，避免纸质转介单的遗失和泄露。作为传染病医院，医院的感染病急诊、感染中心等科室，本着知情不拒绝的原则尽量建议患者进行HIV检查，确保HIV阳性患者不出现遗漏机会。对于发现的所有初筛阳性的标本全部进行确证检测。院内建立了更加便捷的转介绿色通道，缩短从发现到开始抗病毒治疗的时间，也提高了阳性检测者的入组率。

5.3 规范健康宣教的内容及个体化处置方案

对健康宣教内容进行梳理分类，对内容进行及时更新，确保宣教内容的权威、全面。不断挖掘宣教受众群体需要获取的知识点，及时补充和更新；针对不同类型人群开展个体化宣教。

5.4 特殊人群的管理

传染病医院需要重点关注儿童艾滋病治疗和母婴阻断[11]。地坛医院收治合并感染性疾病的孕产妇及妇科患者率先开展“预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播”技术，目前已为3万例妊娠合并感染的孕产妇提供帮助，并在妊娠合并感染性疾病的诊治、抢救方面积累了丰富的经验，处于国内领先地位。2021年，地坛医院孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率100%，早期检测率85%；艾滋病感染孕产妇抗病毒用药率100%；梅毒感染孕产妇治疗率100%；所生儿童预防性治疗率97.4%；乙肝暴露儿童免疫球蛋白接种率100%；艾滋病暴露儿童早期诊断检测比例100%。

6 进一步设想

6.1 深挖互联网医疗，为感染者提供便捷诊疗服务

当前，笔者所在医院互联网医疗已经启动，艾滋病中心作为第一批加入互联网门诊的科室，通过在线问诊、远程开药、快递送药，为艾滋病患者的诊疗提供了极大便利。在此基础上，互联网+艾滋病治疗+HIV感染者管理，值得进一步研究和探索，我院的“8号健康”APP的功能还可以进一步拓展和优化，HIV感染者的咨询、治疗还可以更加便捷。

6.2 依托多学科诊疗，提升HIV感染者综合疾病救治水平

形成对于HIV感染者专病门诊、会诊、综合疾病诊疗、手术等环节的规范。依托《地坛医院多学科诊疗工作办法》的发布，联合艾滋病中心、检验中心以及手术室等所有相关科室，不断规范针对HIV感染者的多学科诊疗流程，为患者提供更加全面的综合诊疗服务。在长期接受HAART治疗的患者中，虽然抗病毒治疗延长患者的寿命，但各种非艾滋病指征性疾病[12]，如肿瘤、代谢性疾病、心脑血管病、骨病等是导致艾滋病患者发病和死亡的风险因素。在已建立以艾滋病为核心的综合配套科室的基础上，开展多学科合作并进行综合治疗，减少非艾滋病指征性疾病的发病率和死亡率。

6.3 积极开拓艾滋病机会性感染病原检测的新方法

艾滋病机会性感染是当前艾滋病发病和死亡的重要原因[13]，机会性感染病原的诊断和精准治疗是降低艾滋病患治疗的政策引领、志愿关怀、临床治疗和长期随访融为一体，真正实现一体化治疗。为实现“2030年全球消除艾滋病”的“95-95-95”目标，降低我国艾滋病感染率和病死率，作出更大的贡献。者死亡率的重要方法。因此，有必要积极开拓艾滋病机会性感染病原检测的新方法，如宏基因组测序等，明确艾滋病患者肺部、神经系统、肠道的机会性感染病原的感染规律[14]，为机会性感染病原的诊断和精准治疗提供支撑。

6.4 依托国家传染病中心，探索抗病毒治疗新机制

积极开展国内原研抗病毒药物的临床试验，推动抗病毒药物的国产化；开展宿主与HIV病毒的协同研究，将单细胞技术与高通量技术结合、免疫学研究与感染模型结合，进一步阐明艾滋病的发病机制；运用CRISPAR的新技术，探索艾滋病基因治疗的新途径[15]。

北京地坛医院作为国家传染病医学中心，为切实做好HIV感染者全流程管理工作，在畅通转介、规范诊疗、注重科研创新和资源互补的基础上，还从行政管理以及科室设置上进行了全面升级：负责统筹艾滋病国家免费治疗项目的行政管理工作的疾控处予以升级，并补充人才力量；成立艾滋病临床中心，统筹负责艾滋病临床治疗，世界卫生组织艾滋病性病治疗与关怀综合管理合作，以及红丝带之家的志愿团队工作。将艾滋病