体外循环心脏瓣膜置换直视手术的血液保护研究现状及进展

黄海林

当前在实施体外循环心脏瓣膜置换直视手术后，术中以及术后患者常会因各类因素而出现大出血问题，而该情况与患者凝血系统、血小板数量等异常均有一定关系[1]。患者在出现大出血后，会严重影响患者的健康问题。加之后期治疗时，需大量输血也会提高患者发生感染的概率，延长患者出院时间，经济负担有所提高。因此患者在采取体外循环心脏瓣膜置换直视术后，如何有效减少术中出血量以及输血量是目前临床一项重要问题[2]。而血液保护是指对血液进行小心地保护与存储，避免丢失或对血液造成破坏与污染，在后期临床中有计划地对该血液进行利用，提高治疗效果。近些年，国内外学者对血液保护措施进行分析与探究，但依旧存在一定问题。现阶段我国对血液保护措施进行宣传，加强重视，从而降低患者术后产生不良反应的发生概率。

1 术前血液保护

患者属于发绀型先天性心脏病时，术前便可能发生血液凝固情况，凝血与凝血活酶时间均会有所延长，对体外循环造成一定影响[3]。若患者在术前使用血小板抑制剂等药物，在术中也较易产生出血或渗血问题。除此之外，患者若存在血液相关指标异常情况，也存在一定的输血风险问题[4]。因此在实施手术之前，应对患者进行分析，判断患者是否为输血高危情况，并在围手术期时采取相应的血液保护措施，降低患者术后出现渗血或出血的概率。

1.1 术前储存式自体输血

依据当前的血液存储条件，在实施手术前3 d，应对患者血液进行采集（500 mL内），确保手术与采血时间间隔在3 d以上。采血时，应及时补充维生素C、铁剂等药物，避免患者出现贫血等问题[5]。患者若为冠心病、严重主动脉瓣狭窄或心绞痛等疾病时，应谨慎使用该措施，另外患者若具备细菌性感染、血红蛋白不足100 g/L时，无法采取该措施。术前采取自体输血，能够改善患者术中失血量，并且输血后并不会出现并发症，因此患者在采取体外循环心脏瓣膜置换直视手术时，应术前采集充分的贮血量。在刘晓敏等[6]研究中提出在实施外科手术时，最重要的一项手段便是输血，而绝大多数的体外循环心脏手术中，对输血有更大的需求，而在术中实施异体血的输注，会直接影响手术的解决。因此在实施体外循环心脏外科手术过程中，实施血液保护，减少异体血液的输注，对患者的术后改善具有重要意义。

1.2 急性等容血液稀释

在实施麻醉后，但主要手术步骤实施前，可在患者动脉或颈内静脉进行放血，将等量的人工血浆注入枸橼酸抗凝血袋中，对血液进行稀释，降低术中患者血液有效成分的丢失量。并且需依据患者术中的失血情况以及反应，在6 h内回输患者的自体血[7]。另外手术室护士需加强对患者血压、心率、呼吸以及血氧饱和度的关注。

除上述方式外，还存在一种自体输血方式，即体位循环放血。在实施初期阶段，需由患者静脉引流管中，采集500～1 000 mL的血液（已肝素化），之后应将主动脉插管置入体外循环预充液中，确保患者血压处于稳定状态。目前体外循环管路放血因为存在较多优势，例如操作简便、安全性高、对操作者要求不高等，在临床使用较为广泛[8]。需要注意的是，在患者血压下降后，无法维持体内循环时，应立刻实施体外循环，避免患者的心脏或其他器官受到损伤。在实施体循环期间，可以依据患者的病情、循环时间和温度变化，对血液稀释程度进行选择，在进行自体血回输后，可以有效改善患者血液的凝血和携氧功能，而采取体外循环血液稀释，可以降低患者血液的黏稠度，以及降低对患者血液损害的程度。在杨蓉蓉等[9]的研究中，选取该院66例实施心脏直视手术患者，分别采取急性等容稀释性血液稀释回输（研究组）与未采取该措施的患者（对照组），对比其不同时间点的血液指标变化，并对患者术后的指标进行分析。两组患者红细胞（red blood cell，RBC）、血细胞比容（hematocrit，HCT）以及血红蛋白（haemoglobin，Hb）指标都表现出先降后升，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）等指标先升后降，水平差异显著。而在不良反应发生率方面，对照组为12.5%，研究组为8.8%，差异不显著。因此不难发现，在实施手术中，采取急性等容稀释性血液回输可以缓解围术期患者红细胞丢失情况，改善凝血因子障碍，并不会增加不良反应的发生，值得推广。

2 术中及术后血液保护

2.1 术中血液回收技术

作为当前临床实施血液保护的一项主要措施，术中血液回收是指在实施手术时，在使用血细胞洗涤装置时，可以收集患者术中、术后血液，洗涤后能够再次输入，从而对高HCT自体血进行回收，节约血液库存量。另外，其还可补充患者血容量，可不开展异体输血[10]。现阶段在开展体外循环心脏瓣膜置换直视术时，采取回收式肢体血液回输，能够降低术中血量丢失问题，减少异体输血量，避免出现血液传输疾病，降低患者低输血反应发生率。但需要注意的是，在进行血液回收时，应对回收血液进行科学处理，降低不良反应发生率[11]。另外，利用血液回收设备也可洗涤、回收氧合器中所剩血液，降低护手感染的风险。在石晟等[12]的研究中，选取该院208例实施全麻低温体外循环心脏瓣膜手术患者，分别采取自体血小板分离术联合自体血液回收技术（试验组）与自体血液回收技术的患者（对照组），对比其术后24 h胸液引流量、手术时间。术中不也量以及并发症发生率进行分析。对照组患者术后24 h胸液引流量为（520.9±363.8）mL，试验组患者术后24 h胸液引流量为（543.7±331.5）mL，差异并不显著，试验组的手术时间为（201.5±35.7）min，对照组手术时间为（213.8±38.2）min，试验组时间显著更短。因此不难发现，在实施手术中，采取自体血液回收技术可以缓解围术期患者的临床症状，具有较高的临床价值，值得推广。

2.2 术中麻醉的配合

在实施手术治疗时，应选择最适合患者的麻醉方式，从而保障患者术中血流动力学变化处于稳定状态，保障血压稳定，降低手术区域内的血管压力，从而减少患者术中的失血量[13]。在实施后手术麻醉时，如果术中的麻醉深度不足，极易导致患者产生较为强烈的应激反应，从而提升患者的出血量，因此在实施手术时，应对麻醉深度进行控制。患者若为急性等溶血稀释麻醉诱导，在术前可将患者血液放出部分，在手术室常温下保存，同时使用晶体液、胶体液的方式实施等容交换，从而保障血小板功能的完整性，在体外循环（extracorporeal circulation，CPB）结束后，进行回输。相对禁忌症状如下：（1）患者为低血容量，Hb＜100 g/L；（2）存在凝血异常问题；（3）存在充血性心衰或在近期存在心梗等疾病；（4）患者处于妊娠期或哺乳期的女性[14]。需要注意的是，患者如果为冠状动脉疾病，其并不是绝对禁忌证，但若患者存在不稳定心绞痛，或射血分数不足45%，左室舒张末压＞20 mmHg情况下，则属于绝对禁忌证。在张涛元等[15]的研究中，选取36只雄性健康小尾寒羊，分别采取氯胺酮组和丙泊酚进行麻醉，对比其手术相关指标，血气及循环指标。相对氯胺酮组，丙泊酚组的麻醉诱导时间为（3.2±2.5）min，氯胺酮组的麻醉诱导时间为（19.5±5.4）min，相比丙泊酚组的麻醉诱导时间更短；且丙泊酚组术后气管导管把褚时健以及台外循环时间两组差异并不显著。因此不难发现，在实施手术中，采取合适的麻醉方式可以有效缩短诱导时间，改善术后状态，具有较高的临床价值，值得推广。

2.3 手术技术

在开展体外循环心脏瓣膜置换直视术时，应确保术中操作精准化，动作轻柔，防止患者发生意外性出血。另外实施有效止血措施，可以减少患者术中的出血量以及输血量[16]。所以在实施手术时，要保障手术切口以及区域暴露的合理性。患者如果在术中产生出血量较多的问题，在明确患者的出血因素后，避免患者术后实施血液引流[17]。

2.4 精良的体外循环装备

体外循环心脏瓣膜置换直视术在实施过程中，临床医师需选择具有较佳生物相容性、预充量小的膜式氧合器，同时还需选择合适的体外循环机以及变温水箱等设备。在实施灌注管路以及模式氧合器等设备时，可以将肝素涂抹至设备上，对患者的血小板进行保护，避免患者出现血栓，保障患者的血液有效成分未受破坏，减少术后患者的出血量[18]。

2.5 缩短体外循环时间及控制温度

在手术实施时，若延长体外循环时间，会加重患者血液有形成分破坏，导致体内重要脏器功能出现障碍。在实施体外循环心脏瓣膜置换直视术中，如果手术温度过低，会导致泵流量、运转速度出现减缓，体外循环降温以及复温时间有所延长，因此手术时，应尽可能选择具有丰富临床经验，操作熟练地医师，术中使用浅低温，尽可能缩短体外循环的时间，降低出血量。

2.6 药物

2.6.1 抑肽酶 作为一种碱性蛋白酶抑制剂，在临床手术中使用抑肽酶（国药准字：H20066072；规格：10万KIU；生产厂家：北京赛生药业有限公司）可以对患者的血小板膜蛋白I b进行有效保护。另外给予患者抑肽酶可以保护患者血小板的聚集、黏附，降低术后的出血量。在手术期间使用抑肽酶，能够抑制患者血小板胞浆游离钙离子，纠正患者凝血－纤溶的失衡，从而起到减少出血量，保护血液的效果[19]。但需注意的时，在使用抑肽酶时，若使用剂量不足150 万KIU时，血液保护能力有所减弱，并且患者可能出现过敏性休克问题，提高患者的死亡风险，另外该药物的价格较高，因此临床在实施体外循环心脏瓣膜置换直视手术时，并不推荐使用抑肽酶。

2.6.2 乌司他丁 乌司他丁（国药准字：H19990133；规格：5万IU/支；生产厂家：广东天普生化医药股份有限公司）是目前临床手术实施中常用的一种蛋白酶抑制剂，能够抑制患者激肽释放酶，从而减少患者凝血因子的消耗[20]。在实施手术过程中，使用乌司他丁可以抑制纤溶系统的过度激活，对患者的血液进行保护，具有高临床价值。

2.6.3 抗纤溶药物 当前临床中常用的抗纤溶药物包含氨基乙酸（国药准字：H32021913；规格：10 mL：2 g×5支；生产厂家：常州兰陵制药有限公司）、氨甲环酸（国药准字：H20054443 ；规格：5 mL：0.5 g；生产厂家：江西赣南海欣药业股份有限公司）等，均可阻止患者纤维蛋白原与血小板上赖氨酸的结合，抑制形成纤溶酶[21]。另外在手术中使用抗纤溶药物，可以减少纤溶酶的作用，对血小板进行有效保护，降低术后患者的失血量以及输血量。

3 小结

目前临床在实施体外循环心脏瓣膜置换直视手术时，患者常会因各类因素而导致术中产生血液损失，术中、术后出现大量出血与输血。因此目前在实施手术前，应对患者的情况进行分析，排除患者为出血高危情况，在围手术期依据目前的临床现状以及设备，选择最佳的血液保护措施，降低患者术中与术后的血液丢失，减少异体血输入量，从而改善患者的术后状态，降低并发症的发生概率。