国内外产科质量指标体系现状和启示*

——陈 练 魏 瑗 赵扬玉

近年来，随着生育政策的调整，产妇人群特征发生变化，如妊娠年龄增大、妊娠高血压疾病和产后出血等并发症发生率增加，这给产科质量管理带来了挑战[1]。质量指标是质量改进的重要工具。国外针对产科专业探索构建了质量指标体系，但我国产科质量指标体系建立较晚。本研究总结分析了国内外产科质量指标体系现状，以期为我国产科质量指标的应用和未来发展方向提供参考。

1 资料来源与方法

检索中国知网数据库、万方数据学术论文总库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed数据库、Web of Science数据库以及相关学术组织网站等的产科及助产质量指标相关文献，检索时间为建库至2021年10月。使用主题词和关键词检索，中文检索词包括“产科”“分娩”“助产”“质量评价”“质量指标”“敏感指标”“评价指标”“评价方法”，英文检索词包括“obstetrics”“obstetrical/obstetric care”“delivery care””prenatal care”“quality indicator”“quality index”“quality measure””sensitive indicator”。纳入描述产科质量指标体系构建方法、指标内涵及应用等内容文献。排除：(1)以指标为基础描述产科质量的流行病学研究；(2)非中英文文献；(3)重复报告文献。共获得相关文献2 044篇，其中：英文文献337篇、中文文献1 707篇。通过去重、阅读标题和摘要，最终筛选出文献89篇，进一步阅读全文，选取世界卫生组织、英国、美国、欧洲和我国相关研究进行介绍。

2 国外产科质量指标体系现状

2.1 构建方法

就质量指标体系构建方法而言，一般包括两个步骤：一是查阅文献、指南，了解质量指标及质控工具现状；二是通过辩证分析，明确指标内容。在辩证分析阶段，Delphi法较常用。例如，2013年英国学者Sibanda T等[2]以及法国学者Boulkedid R等[3]通过 Delphi法筛选及制定了产科质量指标。此外，为了在循证医学基础上体现临床实践的合理性，肯尼亚学者Prytherch H等[4]采用改良的加州大学洛杉矶分校适用性评价方法制定了产科质量指标。

2.2 指标体系

2.2.1 世界卫生组织指标体系 2014年，世界卫生组织针对中低收入国家制定了产科质量指标[5]，包括以下3部分：(1)孕产妇健康相关指标。每次产检时测血压，分娩后即刻使用缩宫素，产程延长等。(2)新生儿健康相关指标。分娩区域配有新生儿复苏球囊及面罩，新生儿分娩后接受4项必要的护理措施(立即擦干、皮肤早接触、延迟结扎脐带、尽早母乳喂养)，不同等级医院开展袋鼠式护理，不同出生体重新生儿的死亡率，医疗机构提供母婴友好服务(需在2 a内重新认证)等。(3)综合指标。医疗机构配备必须的抢救物品，母婴死亡率，医疗机构病房有持续、安全的氧源供应等。

2.2.2 英国指标体系 2013年，英国皇家妇产科医师学院与伦敦卫生和热带医学学院合作制定了一套产科质量指标[6]，涉及引产、剖宫产、器械分娩、会阴三度和四度裂伤以及产后30 d内急诊再入院等5个方面，包括引产比例、引产后急诊剖宫产比例、自发临产后急诊剖宫产比例、选择性剖宫产比例、39 w前无医学指征的选择性剖宫产比例、器械助产率、胎吸助产率、尝试器械助产最终急诊剖宫产比例、有(无)器械助产阴道分娩三度及四度裂伤发生率、分娩后30 d内急诊再入院率等。这些指标主要聚焦于产时，未涵盖产前和产后。

英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[7]在其网站上发布了各专业质量指标，并通过新的循证医学证据及时更新。目前，产科质量指标包括足月低体重儿发生率、孕产妇就诊或分娩时吸烟率、产后48 h母乳喂养率、死胎发生率、新生儿转科率、39 w后计划剖宫产实施率、10 w前产前检查率、首次产检时心理状况筛查率、产前诊断糖尿病1 a以上糖化血红蛋白筛查率等。这套指标更侧重过程质量。此外，在产科某些特殊手术操作方面(如剖宫产术)，NICE也针对性地开发了质量管理指标[8]。

英国产科麻醉师协会和国家围产期流行病学单位通过三轮Delphi咨询，最终确定了5个产科麻醉质量指标，包括：因意外硬膜穿刺而使用硬膜外/硬脊膜外联合分娩镇痛的产妇百分比，是否有将患者转诊给麻醉师进行产前检查的指南，是否有专门的择期剖宫产名单，用于估计血红蛋白浓度的即时检测的可用性，硬膜外麻醉导管插入后45 min内提供充分镇痛的硬膜外麻醉百分比等[9]。然而，在这些质量指标被广泛应用前，还需进一步完善，如纳入更多以患者为中心的指标等[10]。

2.2.3 美国指标体系 1999年，美国医疗保健研究与质量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)应医疗保健成本和利用项目 (Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP) 合作伙伴的要求开发了质量指标(The AHRQ Quality Indicators，AHRQ QIs)，并通过风险调整，对原有指标进行多次改进。AHRQ QIs包括预防质量指标 (Prevention Quality Indicators，PQI)、住院质量指标 (Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指标 (Patient Safety Indicators，PSIs) 和儿科质量指标 (Pediatric Quality Indicators，PDIs)。产科质量指标集中于IQIs和PSIs，包括剖宫产率、初次剖宫产率、剖宫产后再次阴道分娩率、产伤—使用(未使用)器械助产的阴道分娩、产伤—剖宫产分娩等[11]。

美国联合委员会作为美国规模最大的卫生保健标准制定和认证机构，开展了ORYX项目[12]，致力于提高围产期医疗质量。2009年，美国联合委员会提出了5个基于循证医学证据的质量指标，包括选择性剖宫产率、单胎足月低危头位初产妇剖宫产率、产前糖皮质激素使用率、新生儿血行感染率、母乳喂养率。2021年，美国联合委员会对上述指标进行了更新[13]，删除了新生儿血行感染率和产前糖皮质激素使用率，增加了足月新生儿并发症发生率。

美国学者针对产科质量指标的科学性、应用性也开展了相关研究。Bailit JL等[14]提出，剖宫产率忽视了患者的特征和随机变异的影响，建议将校正风险的初产妇剖宫产率作为质量指标之一。Mann S等[15]开发了产科不良结局指数(Adverse Outcome Index，AOI)，包括孕产妇死亡、产时或新生儿死亡(新生儿>2 500 g)、子宫破裂、产妇入住 ICU、新生儿产伤、输血、会阴三度及四度裂伤、返回手术室或自然分娩、入住新生儿重症监护病房(新生儿>2 500 g，出生24 h后)、 5 分钟内Apgar评分 <7分等10个指标。

2.2.4 欧洲围产期保健计划 欧洲围产期保健计划(ERUO-PERISTAT)[16]即通过文献查阅、Delphi等方法，基于人口学数据(出生登记、出院报告系统数据)制定的围产期健康指标。该指标体系涉及4个主题(新生儿保健、孕产妇保健、人口特征或风险因素、卫生保健服务)、10个核心指标(不同胎龄和出生体重的胎儿死亡率，不同胎龄和出生体重的新生儿死亡率，不同胎龄和出生体重的婴儿死亡率，不同年龄和分娩方式的孕产妇死亡率，胎先露等)、23个推荐指标(包括12个需进一步研究的指标)。2012年，该指标体系更新，10个核心指标未变化，仅推荐指标增加。

2.2.5 丹麦指标体系 丹麦国家指标研究组[17]将围产期保健作为继糖尿病、精神分裂症等之后的第9个专项质量管理项目。研究团队由国家认证的产科专家、助产士、儿科医师、麻醉师、流行病学专家、档案文献学者组成，对近40年来的产科质量评论文章和参考文献进行系统回顾、证据评级，从高质量证据文献中生成指标，并对指标本身再进行证据等级评定，以提高指标的科学性。

3 国内产科质量指标体系现状

3.1 构建方法

2021年，朱珠等[18]在建立产科护理质量敏感指标体系的过程中，除应用文献检索、Delphi法外，还将“研究指标评价工具”(Appraisal of Indicators through Research and Evaluation，AIRE)作为理论分析工具。该理论分析工具根据临床指南研究与评估系统改编而成，共包括20个条目，从选择背景与标准、开发目的、开发过程、具体释义、有效性、可靠性、敏感性、可行性等角度来评估指标质量。

3.2 指标体系

我国产科质量指标体系分为护理质量指标体系和医疗质量指标体系，前者相关研究开展较早，后者开展较晚。2006年，于秀荣等[19]通过文献检索、临床调研和Delphi法等，构建了产科护理质量评价指标体系。2007年，该团队[20]确定了上述指标的标准值。后续亦有其他研究者[21]制定了产科护理质量指标体系，但存在一定局限性。2017年，国家卫生健康委员会成立了国家产科专业医疗质量控制中心。该质控中心通过文献综述、小组讨论、两轮专家咨询等方法，构建了国家层面的产科专业医疗质量控制指标体系，经国家卫生健康委员会审核后，于2019年发布。该体系包含初产妇剖宫产率、阴道分娩椎管内麻醉使用率、严重产后出血率、产后或术后非计划再次手术率等10个指标，多数为结局指标[22]。此外，与英国NICE制定剖宫产质量指标的做法类似，我国也将剖宫产作为质量管理单病种之一，对剖宫产的环节和结局均制定了相应质量指标，包括围术期风险评估、抗菌药物使用、母体及新生儿并发症发生率、术后母乳喂养等。

4 问题与启示

4.1 问题

我国自2019年发布国家产科专业医疗质量控制指标体系以来，在行业内形成了质量评价的风向标。但该体系存在以下问题：第一，缺乏最佳的指标变化趋势及期望达到的目标值；第二，缺少基于产科质量指标进行产科质量改进的研究和证据，其科学性、合理性、适用性有待验证；第三，尚无基于产科质量指标体系的信息化质控平台。

4.2 启示

4.2.1 探索产科质量指标的适宜标准值 质量指标的标准值是评价质量的基线。目前已建立的产科质量指标体系中，各指标无标准值，如何通过指标的定量结果来评价质量值得探索。国家卫生健康委员会虽发布了产科质量控制指标，并对其计算公式、质量内涵进行了说明，但在实际应用过程中，各地区医疗机构仍希望建立各指标的控制标准，以进一步指导质量改进。同时，质量指标标准值的制定需考虑多方面因素。以剖宫产率为例，1985年以来国际医疗行业认为将之控制在10%～15%较合适。但随着剖宫产风险证据的不断累积，临床产科医疗水平的不断改善，以及用于评估证据和提出建议的方法学的不断完善，2015年世界卫生组织建议对1985年推荐的剖宫产率进行修订[23]。考虑到我国剖宫产率控制现状以及各地区、各级别医疗机构之间患者特征和疾病复杂程度的差异，下一步国家产科专业医疗质量控制中心将充分利用循证医学证据，结合各地区医疗资源状况，积极探索制定产科质量指标标准值。

4.2.2 建立质量指标和医疗质量评价的关联性 医院管理者期望能够通过质量指标的变化，发现医疗质量存在问题，从而达到质量改进的目的。但目前大多数的产科质量指标是基于文献综述、临床指南和专家意见制定，较为主观，且缺少以质量指标为基础改进产科医疗质量的研究，仅有不到5%的研究对质量指标在临床中作用进行了验证[24]。后续应结合我国产科专业特点，建立质量指标和临床医疗质量评价的关联性，获得更多临床证据，以及时更新指标体系，真正促进质量改进。

4.2.3 拓展质量指标体系内涵 目前，我国产科质量指标均为定量指标，即通过定义明确的分子、分母及计算公式，获得各指标数据结果。但在质量评价中，定性评价也至关重要，这是在后续产科质量指标体系发展过程中需要思考的问题。此外，当前指标制定更多侧重临床医生和管理者的理解，较少考虑患者的看法和需求，这也是在后续指标修订和质量改进过程中需重点考虑的因素。

4.2.4 加强信息化建设 质量指标通过大数据作用于管理，但当前对数据的分析主要以时间序列形式来反映质量变化。信息化建设为质控指标数据采集、监测与分析提供了有利条件[25]。加拿大安大略省通过母婴数据的仪表板(Dashboard)项目来推进质量改进[26]。目前，我国产科质量指标数据的获取主要依赖于国家卫生健康委员会每年进行的全国医疗质量抽样调查，由于该调查以年为单位上报和分析数据，使得质量反馈时效性较差，不利于及时发现问题并进行质量改进。因此，未来应积极推动全国产科质量管理信息系统的建立，缩短数据上报和反馈时间，以提高质量改进的时效性。