急性脑梗死再灌注治疗管理模式研究

——张文一 李 帅 毛 丽 郑 超 张 璇*

《中国死因监测数据集2019》[1]显示，2019年全国脑血管疾病死亡率为149.56/10万，位于我国居民死因的第3位。Zhou MG等[2]的研究显示，卒中是我国居民疾病负担中早死所致生命损失的首要原因。《中国脑卒中防治报告2019》[3]显示，2018年我国每5位死者中至少有1人死于卒中，近80%的卒中存活者存在不同程度的功能障碍。全球疾病负担(Global Burden of Disease，GBD)研究2016年数据[4]显示，全球卒中终生发病风险为24.9%，我国卒中终生发病风险为39.3%，处于较高水平。

急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)又称急性脑梗死，是常见卒中类型，占卒中的69.6%～70.8%[5]，具有发病率高、致残率高、致死率高等特点[6]。2011年，我国原卫生部成立脑卒中筛查与防治工程委员会，开展了卒中“防治管康”一体化防治体系建设[7]，虽然取得了一定成效，但脑卒中仍是我国成年人致残致死的首因[8]。规范早期再灌注治疗，是当前AIS救治亟待解决的难题。本研究探讨某院AIS再灌注治疗协同急救一体化模式，以期为提升脑卒中救治质量提供参考。

1 AIS再灌注治疗流程

1.1 院前流程

联合120建立“AIS圈”，院前启动再灌注流程，保障院前和院内有效衔接。设24 h专人专线电话，并在120调度系统备案。120人员根据患方呼救信息和症状描述快速识别AIS患者，向医院报备，迅速启动“AIS圈”。120人员即时发布以下信息：患者基本信息、发病时间；AIS评估结果；心电图、血压、血氧饱和度、经皮血氧饱和度、血糖监测情况及静脉通道建立情况；抽搐、颅压高等并发症处理情况；患者血样、床边检测采集情况；可能的溶栓禁忌；再灌注治疗宣教情况；预计到达时间等。同时，规范患者交接内容，包括患者病情、院前生命体征及各项检查、诊疗情况等，并填写双联患者交接单，由接诊医护人员签字确认。院前AIS急救标准化流程见图1。

图1 院前AIS再灌注治疗急救标准化流程

1.2 院内流程

结合AIS诊疗指南，编制AIS溶栓路径和非溶栓路径。围绕预检分诊、多学科协作辅诊与溶栓、重症监护、术后转运、专科治疗等5个环节进行规范化诊疗，编制AIS患者急救信息共享、诊疗全过程无缝衔接标准化流程(图2)。

图2 院内AIS再灌注治疗急救标准化流程

预检分诊护士发现高度疑似溶栓期内AIS患者，立即电话告知急诊护士、神经专科医生、急诊抢救间。神经专科医生即时评估患者，落实知情同意，通知溶栓小组人员就位，启动AIS溶栓患者绿色通道。溶栓小组成员确定AIS患者CT无出血、检验及心电图报告无溶栓禁忌，溶栓医师再次和患者家属交代病情及溶栓风险，静脉溶栓者核实血压后迅速给予溶栓药物，动脉溶栓者即刻送到急诊抢救间，溶栓后转至专科治疗。

2 AIS再灌注治疗模式

2.1 畅通救治绿色通道

2004年，中华医学会急诊医学分会提出急救医疗服务体系(Emergency Medical Service System，EMSS)“三环理论”，包括院前急救、院内急诊和重症监护3部分[9]。基于EMSS“三环理论”，该院搭建了AIS快速畅通救治绿色通道。

院前急救方面，急诊科联合急救中心搭建急救信息实时共享联通机制[10]，实现院前与院内信息无缝衔接[11]，实时了解AIS患者信息，为院内AIS诊疗做好准备[12]。

院内急诊方面，在急诊科建立路标指示，设立AIS优先标识与AIS分诊台。对急诊护士开展AIS知识培训，对急诊医师进行再灌注治疗规范化培训，保障医护人员随时到位，并保证药品、设备、设施处于备用状态。加强跨学科协作，建立AIS患者优先机制：溶栓小组成员完成患者病情、辅诊结果快速评估及知情同意；急诊药房人员配备溶栓急救箱，将用药时间缩短至1 min内；质控员实时监控AIS患者预检分诊、抢救、检查转运、入院至溶栓等救治时间节点是否达标。

重症监护方面，组建神经专科医师、专业护士、康复理疗师、心理师团队，实施实时血压监测与管理、神经功能监测、康复训练、心理监测等，及时判断AIS患者的脑血流及脑功能状态，评估与预防可能出现的并发症。

2.2 组建多学科协同诊疗模式

国家卫生健康委员会办公厅《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》明确指出，医疗机构应建立AIS患者再灌注治疗技术团队。武伟等[13]的研究表明，多学科即时远程医疗协作模式突破了时间、地域等限制，提高了疫情防控效率和质量。Barlinn J等[14]通过回顾性分析发现，通过远程中风网络开展远程会诊可以有效提高AIS识别效率和准确性。结合AIS诊疗特征，该院构建了基于移动端的多学科协作一体化协同诊疗模式。

在团队构建方面，由急诊科、神经内科、神经外科、临检科、放射诊断科、药品保障中心及护理部组建急诊区域AIS-MDT溶栓小组，明确成员职责及诊疗范围。急诊科统筹管理院前转诊衔接和急诊区域内AIS绿色通道建设，以及AIS急诊分诊、医护救治流程培训；神经内科组建溶栓专科团队，负责急会诊和专科处置；神经外科组建取栓专科团队，负责疑难危重症AIS患者的机械取栓和溶栓失败患者的专科处置；临检科、放射诊断科、药品保障中心及护理部负责保障AIS急诊区域绿色通道的畅通性和连续性。

在移动端诊疗模式设计方面，基于AIS溶栓路径和非溶栓路径自主研发多学科协作平台，关键节点信息实时推送给多学科协作团队。在患者信息实时管理方面，实现AIS患者检查检验结果及急诊/住院电子病历在线阅览、在线会诊、视频会议等实时展示功能，达到跨时限、跨地域的同屏交互、即时会诊应答以及语音、视频、医疗文书等实时交互目的。在关键时点管理方面，实现会诊医师急会诊即时提醒、患者检查检验等关键时点预警、AIS救治团队关键节点控制和技术指导等，为AIS患者后续诊疗奠定基础。

2.3 构建急诊区域标准化诊疗路径

构建标准化的AIS急救诊疗路线和有组织的照护系统，可以有效缩短治疗时间[15]。基于美国心脏学会、美国卒中学会发布的AIS患者早期急救流程，该院构建了基于“7D模式”的急诊区域绿色通道标准化诊疗路径。

(1)检测(Detection)。分诊护士基于BEFAST评估模型[16]，快速识别AIS体征和症状，并快速分诊至急诊神经专科。

(2)调遣(Dispatch)。急诊神经内科出诊医师快速启动急救绿色通道，呼叫AIS多学科诊疗团队。

(3)数据(Data)。急诊神经内科出诊医师10 min内完成病史、实验室检查、NIHSS评分等评估，15 min内AIS团队就位，25 min内完成CT扫描，45 min内出具CT及实验室检查报告[17]。

(4)转运(Delivery)。根据筛查结果，将AIS患者迅速转送至急诊抢救间，以便AIS团队进一步评估。

(5)决策(Decision)。AIS团队明确患者卒中类型、上次正常情况和症状开始时间，确定治疗方案。

(6)药物/设备(Drug/Device)。AIS团队从患者到达急诊科开始，60 min内对符合溶栓指征患者尽快实施血管开通。

(7)处置(Disposition)。AIS团队从患者到达急诊科开始，3 h内接收至ICU或专科病房。

3 AIS再灌注治疗评价指标体系

为有效监测AIS患者诊疗全过程的质量安全问题，参考国家卫生健康委员会《神经系统疾病医疗质量控制指标(2020年版)》等，该院探索构建了AIS再灌注治疗评价指标体系。指标体系包括6个类别41个指标，见表1。指标设计遵循以下原则：(1)符合国家标准要求，落实国家医疗质量安全改进目标；(2)围绕风险高、问题易出现的关键流程；(3)指标数据易采集、可测量；(4)具有持续改进空间。指标施行百分制，其中：院前转诊分值占5%、急诊评估诊断分值占20%、急救处置分值占40%、专科治疗分值占20%、护理康复分值占5%、预后质量分值占10%。各类子指标分值按照完成比例赋分，并设置及格门槛，完成率<60%为不及格不得分；完成率≥60%按超过比重赋分，即(实际完成率-60%)×(1-60%)×指标分值。

表1 AIS再灌注治疗评价指标体系

4 管理效果

4.1 实现了院前院内有效衔接

院内急救延迟尤其是检查至给药时间延迟，是制约AIS再灌注治疗的首要因素。该院通过优化AIS患者再灌注治疗流程，协同120急救网络构建“AIS圈”，实现了患者院前生命体征、基础评估信息、静脉通道建立与患者基础宣教的实时追踪，为院内提前做好诊疗准备提供了信息支撑；院内AIS救治团队严格按照溶栓路径和非溶栓路径启动绿色通道快速救治，有效管理溶栓最佳“时间窗”，确保了院内急诊的及时、有效。以静脉溶栓知情同意时间为例，2020年平均时间为10.4 min， 较2019年缩短了35.8%。

4.2 提高了诊疗效率

既往卒中绿色通道模式下，有溶栓适应证患者占12.6%，接受规范化溶栓治疗仅占2.4%[18]。该院构建AIS快速畅通救治绿色通道，研发基于移动端的AIS溶栓路径和非溶栓路径多学科协作平台，实现了院前患者信息实时共享以及院内多学科协作诊疗与质量专项控制并行管理，保障了院内规范化诊疗质量与效率。尤其是急诊区域7D标准化诊疗路径规划，为患者入院后快速启动并联式临床诊疗方案提供了保障。以溶栓时间为例，由2019年的平均67.2 min缩短到2020年的平均36.5 min，有效提升了AIS救治效率。

4.3 实现了关键节点管控

围绕院前转诊、急诊评估诊断、急救处置、专科治疗、护理康复、预后质量等6个维度构建的AIS再灌注治疗评价指标体系，实现了关键节点的管控，有效干预了AIS患者的救治时效、救治质量、康复质量和预后质量，为AIS溶栓患者救治质量的临床评价与监测提供了参考。数据统计显示，AIS患者2020年接诊至确诊时间为(18.20±3.56) min，确诊至治疗时间为(26.19±7.25) min，较2019年的(25.15±5.29) min、(35.21±8.37) min均有所缩短。

5 思考与展望

AIS是神经系统常见急症，患者发病后发生意识障碍及功能损伤概率高，再灌注治疗仍然是国内外首选治疗方案。既往AIS管理模式注重急性期诊疗效率，医务管理者在患者诊疗全流程优化、诊疗路径标准化、预后管理科学化上缺少体系化、规范化的专病管理模式。研究[19]表明，AIS患者诊疗流程环节、急诊诊疗环节、卒中团队管理、质量控制等方面的有效管理，可以缩短溶栓救治时间窗。本研究探索构建的AIS患者再灌注治疗协同急救一体化专病管理模式，从AIS诊疗全过程严密监控每个时间节点下的时效标准，并构建指标体系对之进行监控、追踪、评价与校正，实现了AIS以最佳“时间窗”为指导的早期再灌注治疗，推动了AIS急救的规范化、标准化，显著提高了患者救治效率，值得推广。但在院前AIS高危人群早期识别、院内AIS抢救过程质量监控等方面还需进一步探索。