降低乳腺癌术后化疗患者中重度心理痛苦发生率

——管 昀 韩满霞 补小康 郑雪梅 杜洪燕 朱 宁 薛和玉 吴绍勇

1 主题选定

全体圈员从本期达成性、上级重视度、重要性、圈能力等4个维度，按照权重评价法，对所有备选主题进行评价，最终选定“降低乳腺癌术后化疗患者中重度心理痛苦发生率”为本期活动主题。

名词定义：心理痛苦是一种不愉快的情绪体验，严重者可出现抑郁、焦虑、恐惧、孤独、生存和精神危机[1]。美国国家癌症综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐使用心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)测量患者的心理痛苦水平。DT为标有0分～10分共11个刻度的视觉模拟直尺式单一条目量表，具有良好的信效度，0分表示无痛苦，1分～3分为轻度痛苦，4分～6分为中度痛苦，7分～9分为重度痛苦，10分表示极度痛苦。张叶宁等[2]针对我国人群的研究也证实，DT得分分界点为4分时，敏感度(0.87)和特异度(0.72)最佳。故，本研究将DT评分≥4分作为中重度心理痛苦的诊断标准。

衡量指标：乳腺癌术后化疗患者中重度心理痛苦发生率=乳腺癌术后化疗患者发生中重度心理痛苦的人数÷乳腺癌术后化疗患者总人数(30 d)×100%。

选题背景：乳腺癌是女性常见癌症之一。乳腺癌患者的心理痛苦普遍存在[3]。在术后化疗中期，心理痛苦水平呈上升趋势[4]。持续的心理痛苦使患者的婚姻质量降低，生活质量和治疗依从性下降，自杀风险增加[5-7]。因此，降低乳腺癌术后化疗患者心理痛苦发生率，可以改善其不良情绪，降低其自杀风险，提高其生存质量。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年9月2日-2021年5月30日，按照PDCA循环理念，其中：P阶段所占时长为28.2%，D阶段所占时长为41.0%，C阶段所占时长为20.5%，A阶段所占时长为10.3%。圈员使用甘特图拟定活动计划，并如期开展活动。

3 现况把握

3.1 改善前乳腺癌术后化疗患者心理痛苦评估与干预流程(图1)

图1 改善前乳腺癌术后化疗患者心理痛苦评估与干预流程

3.2 现状查检

结合相关文献[8-11]发现，躯体症状严重(乳腺癌化疗患者症状测评量表≥22分)、具有负性情绪(正性负性情绪量表PANAS-NA>10分)、社会支持度低(社会支持评定量表SSRS<33分)、病理分期晚(病理Ⅲ期、Ⅳ期)、经济条件差(家庭人均月收入<2 000元)、复发转移等是乳腺癌术后化疗患者心理痛苦的主要影响因素。据此，2020年10月9日-24日，圈员以问卷调查方式对四川大学华西医院头颈肿瘤科病房的196名乳腺癌术后化疗患者进行现场查检。196名乳腺癌术后化疗患者中，发生中重度心理痛苦(DT≥4分)为107人，中重度心理痛苦发生率为54.59%；查检出影响因素条目总例数共243例，绘制柏拉图，根据80/20原则，明确改善重点为“躯体症状严重”“具有负性情绪”“社会支持度低”，三者累计百分比为81.89%。

4 目标设定

经测算，本期活动圈能力为68%。根据计算公式[12]，目标值=现况值 -(现况值×改善重点×圈能力)=54.59%-(54.59%×81.89%×68%)=24.19%。即：通过活动开展，使乳腺癌术后化疗患者中重度心理痛苦发生率降低至24.19%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

图2 乳腺癌术后化疗患者躯体症状严重的原因

图3 乳腺癌术后化疗患者具有负性情绪的原因

图4 乳腺癌术后化疗患者社会支持度低的原因

5.2 要因分析

圈员通过“5-3-1”评价法对所有末端因素进行要因圈选，共10人参与打分，总分50分， 根据80/20原则，≥40分为要因。圈选出6大要因：(1)患者疲乏；(2)患者淋巴水肿；(3)患者自我隐藏；(4)患者自我形象紊乱；(5)心理干预方法单一；(6)家庭关怀不足。

5.3 真因验证

圈员于2020年10月29日-11月8日，以问卷调查、面对面访谈等方式，在医院头颈肿瘤科病房对80名存在中重度心理痛苦的乳腺癌术后化疗患者进行现场查检。纳入标准：病理诊断为乳腺癌；术后化疗患者；DT≥4分；具有阅读理解并完成问卷的能力；无沟通障碍。排除标准：合并其他肿瘤；现患精神疾病；存在认知功能障碍。

调查结果显示：心理干预方法单一占85.00%；63.75%的患者存在疲乏；58.75%的患者家庭关怀不足；42.50%的患者存在自我隐藏；33.75%的患者有自我形象紊乱；23.75%的患者有淋巴水肿。依据查检结果，绘制柏拉图，根据80/20原则，确定心理干预方法单一(<2种)、患者疲乏(10点疲乏数值评分量表NRS≥4分)、家庭关怀不足(家庭关怀指数量表APGAR≤6分)、患者自我隐藏(痛苦表露指数量表DDI≥42分)4项为真因，累计百分比达81.30%。

6 对策拟定

全体圈员在查阅国内外文献资料基础上，针对4项真因提出19项备选对策，经现场讨论后，采用“5-3-1”评价法，从可行性、经济性、效益性3方面对每一项对策逐一评分，根据80/20原则，≥120分为有效对策(总分150分)。见表1。

表1 乳腺癌术后化疗患者中重度心理痛苦发生率高真因改善对策拟定

依据对策共性，将选定方策整合为3大对策群组予以实施：(1)AI辅助下心理痛苦识别技术；(2)精准“4S”心灵减压方案；(3)家庭参与式护理模式。

7 对策实施与检讨

对策群组一：AI辅助下心理痛苦识别技术

对策实施：研究[13-14]表明，AI辅助的心理痛苦识别具有经济、高效、方便等优点，而面部情绪的机器识别准确率达77.89%～90.20%。对此，圈员录制了232例患者DT自评时的面部视频，将其分为162例训练集和70例验证集，采用方向梯度直方图(Histogram of Oriented Gradient，HOG)进行特征提取，利用支持向量机(Support Vector Machines，SVM)进行模型训练，在此基础上实施模型检验与优化，构建了心理痛苦检测系统，经验证该系统具有良好的准确率及特异度。

系统运行过程：(1)护士登录系统，指导患者填写个人信息及知情同意书，进入心理痛苦自评界面，根据文字提示，由患者进行DT自评。(2)在患者自评过程中，系统自动录制视频，首先采用V-J算法捕获患者人脸图像，接着基于面部轮廓利用级联姿势回归(Cascaded Pose Regression，CPR)算法进行图像定位，然后提取面部表情的HOG特征，最后采用SVM分类器完成基于人脸识别的心理痛苦客观评估。(3)护士得到患者DT自评的主观分数和AI辅助识别的客观分数，当结果相同时,可直接获得患者心理痛苦评估结果；当结果不同时，若主观分数>客观分数则以主观分数为最终结果，若主观分数<客观分数则由阳光护士(具有心理治疗师资质)进行复评。

效果：通过主观、客观的综合评估，可精确识别患者心理痛苦，患者心理痛苦筛查准确率从68.79%上升至84.73%。

对策群组二：精准“4S”心灵减压方案

对策实施：成立由阳光护士为主导，管理小组成员、临床医生、责任护士组成的医护一体化心理康复小组，负责心理康复方案制定、措施落实、过程追踪、效果评估等工作，帮助患者“静下来(Slack off)”“说出来(Speak out)”“动起来(Stir yourself)”“走出去(Social contact)”，构建患者从认识自己、接纳自己到敞开心扉、融入社会的循序渐进式心理康复模式。

(1)S1：Slack off—“静下来”。研究[15]证明，基于生物反馈的放松训练能有效缓解疲劳，降低紧张力，提高自我觉察力，改善负性情绪状况。据此，为患者穿戴智能设备，将采集到的生理信号借助生物反馈仪形成可视化信息，并生成身心放松指数。根据记录的身心放松指数，为患者调整放松策略，帮助其找到最适合自己的放松方法(呼吸训练、肌肉放松、音乐疗法、冥想放松等)，每日进行30 min放松训练，持续两个化疗周期。

(2)S2：Speak out—“说出来”。研究[16]表明，叙事护理能显著改善癌症患者心理痛苦。基于叙事护理理念，圈员在安全、舒适、私密性良好的地方开设“心灵树洞”，鼓励患者讲述烦恼的故事，发掘其克服困难的内在力量，鼓励其积极应对当下的痛苦。在此期间，邀请医护、亲友共同参与见证患者新生的过程，保留其心灵成长的“痕迹”，鼓励其开始新的旅程。

(3)S3：Stir yourself—“动起来”。根据指南及循证推荐[17-21]，指导患者动起来，每日坚持按摩百会、神庭、内关、神门、三阴交5穴，每日两次，每穴100次。鼓励患者每日坚持做有氧运动30 min，如八段锦等，唤醒身体力量，对抗消极情绪。

(4)S4：Social contact—“走出去”。鼓励患者积极参与社会活动，拥抱美好生活。

效果：精准“4S”心灵减压方案实施后，患者疲乏发生率由47.66%降低至24.44%，心理弹性由41.25%提高至81.75%。

对策群组三：家庭参与式护理模式

对策实施：(1)查阅文献，建立家庭参与式护理模式，邀请家属参与患者身心康复过程。(2)为中重度心理痛苦患者建立“心灵档案”，全程管理患者心理痛苦情况。(3)邀请患者及家属加入QQ群并关注“乳言”科普公众号。(4)制作健康宣教文件，上传至QQ群，指导患者及家属学习并反馈。(5)对患者及家属实施同步心理康复相关健康教育，鼓励并引导家属表达对患者的关爱，为患者提供强大的心理支持。(6)带领家属同步参与心理康复，通过营造仪式感和送小礼物等，鼓励家属主动表达爱，做到主动陪伴，使患者从家庭中获得治愈的力量。(7)通过问卷星，动态监测患者DT变化、活动完成情况及家属参与情况，对于持续中重度心理痛苦的患者，由医护对其及家属进行个体化指导。

效果：家庭参与式护理模式的实施，使患者家庭关怀度从56.07%提升至82.22%。

8 效果确认

活动后，圈员再次调查196名乳腺癌术后化疗患者，发生中重度心理痛苦为45名，中重度心理痛苦发生率为22.96%。与此同时，患者负性情绪发生率由27.10%降低至9.57%，社会支持度得分由33.57分提高至42.79分，生存质量得分由48.90分提高至63.80分，主观幸福感得分由10.50分提高至11.40分。

此外，圈员在品管圈手法运用、团队凝聚力、工作成就感、沟通协调能力、积极性、自信心、解决问题能力等方面，均较活动前有所提升。

9 标准化

形成两份标准化流程作业书，分别为：乳腺癌患者心理痛苦评估流程；乳腺癌术后化疗患者心理痛苦干预流程。

10 检讨与改进

遗留问题:重视淋巴水肿的发生对患者心理痛苦的影响，改善患者症状，降低患者显著心理痛苦发生率。

下一期活动主题：基于MDT合作构建乳腺癌患者心理痛苦管理模式。