基于案例的术前讨论制度要点分析

——李 霞 应娇茜 张佳丽 胡云梦 邓茜月 赵 慧 王晨曦

手术患者的围手术期全流程管理直接影响患者预后，其中，开展术前讨论十分重要[1]。然而，随着诊断水平的提升，部分医生过度依赖器械和技术，使得术前讨论流于形式，出现讨论内容不充分、记录不规范等问题[2]。本研究通过案例分析，阐述了术前讨论制度执行过程中的常见问题，并对其要点进行剖析，以期进一步规范术前讨论制度的有效落实。

1 案例回顾

2017年8月15日，患者罗某因摔倒后出现腰背痛入住C医院诊治，经DR摄片及CT扫描发现腰1椎体压缩性骨折。8月17日上午9时，主治医生殷某为患者行经皮穿刺腰1椎体球囊扩张椎体成形术(Percutanous Kyphoplasty，PKP)，术后发现患者下肢肌力减退，殷某未做任何处理便将患者送回病房。30 min后，患者出现双下肢肌力下降、运动不能，急诊CT显示腰1节段平面椎管内有骨水泥渗漏。殷某在未邀请其他科室会诊的情况下，于当日17时30分行胸12至腰3段椎管探查、骨水泥清除、椎管减压术，术后复查CT及MRI显示腰1、2平面椎管内仍有少量骨水泥影，椎管稍狭窄。术后至今，患者双下肢疼痛难忍，浅感觉减退或消失，肌力0级，大小便失禁。患者提起诉讼，院方提交病历中无医方行初次PKP术及再次手术的术前讨论记录，且无科主任签字的手术审批书。

经鉴定，C医院在诊疗过程中，未向患者及家属履行完全告知义务，手术操作不符合诊疗规范，违反术前讨论制度等多项医疗核心制度。C医院医疗行为存在过错，患者损害结果与医疗行为直接相关。法院判定由C医院承担90%的民事赔偿责任。

2 案情分析

术前讨论是以降低手术风险、保障手术安全为目的，在实施手术前，医师须对手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。讨论内容包括但不限于：(1)患者术前病情及承受能力评估；(2)临床诊断和诊断依据；(3)手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案；(4)手术风险评估；(5)术中、术后注意事项及可能出现风险与应对措施；(6)术前准备情况；(7)是否需分次完成手术；(8)围手术期护理要求；(9)麻醉方式与麻醉风险等。

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有实施手术患者均须开展术前讨论[3]。该案例中的患者并未实施抢救生命的急诊手术，但医方未组织术前病例讨论，直接为患者行PKP术。未适时开展术前讨论，是给患者健康造成严重损害的重要原因之一。

术前讨论制度还规定，当患者病情复杂，手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症等情况时，应邀请相关科室参加术前讨论，或事先完成相关科室会诊；对于非计划二次手术，应纳入全科讨论范围。该患者在初次手术后出现“双下肢肌力下降、运动不能”等严重并发症，医方却未开展全科术前讨论，也未邀请相关学科会诊，擅自开展了二次手术。

此外，医方在术前未向患者及家属说明医疗风险等情况，在诊疗过程中对患者缺乏足够重视，违反了《民法典》第1219条规定[4]以及多项医疗核心制度要求[5]。

3 讨论

3.1 明确术前讨论范围

该案例中，医方未按规定开展术前病例讨论便直接手术，且在患者术后发生不良事件时又擅自开展了二次手术，给患者健康造成了严重损害。为杜绝此类现象，确保患者安全，医疗机构必须严格执行术前讨论制度，明确术前诊断、手术指征、可能出现风险及应对方案等，以保障手术安全。同时，医疗机构应将新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、存在医患争议或纠纷手术、患者伴有重要脏器功能衰竭手术、可能涉及紧缺医疗资源调用或医疗纠纷防范手术等纳入术前讨论范围。此外，对于案例中患者术后出现严重并发症等情况，应邀请相关科室参加术前讨论或事先完成相关科室会诊，如有必要，还需邀请医疗管理部门参与。门诊手术患者术前讨论由手术医师及相关人员共同参与，并在门诊病历中详细记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

3.2 明确术前讨论参与人员

术前讨论形式有手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论4种。手术组讨论由计划参与该手术的医师及相关人员参加；医师团队讨论由医疗机构授权的医疗组全体成员(包括主诊医师或主任医师带组的全体成员等)参加；病区内讨论由同一科室的两个及以上医师团队组成的病房管理区域内所有医疗团队参加；全科讨论由本科室全体成员参加。术前讨论人员主要依据患者病情需要及手术等级与手术医师业务能力确定。然而，在实际医疗行为中，为节约人力，容易出现制度与实际操作不符的现象。该案例中，初次行PKP术未开展手术组讨论，非计划二次手术未纳入全科术前讨论范围，这一点需引起医院管理者重视。临床科室应根据本科室手术分级目录、科室人员配置、技术水平、既往手术效果等情况，进一步规范并明确术前讨论参与人员范围。还可将手术室护士纳入术前讨论参与人员范围[6]，提高手术协调配合度，增进医生、护士、患者间的关系，充分体现“一切以患者为中心”的服务宗旨。

3.3 规范术前讨论内容记录

术前讨论内容的完整、准确记录在医疗纠纷损害鉴定中具有重要作用。该案例因未开展术前讨论，故医方提交病历中缺少术前讨论记录，在医疗纠纷损害鉴定中属于过错方。现实工作中还存在开展了术前讨论但记录不规范现象。杨洁等[7]随机抽取某院200份手术病历进行统计分析，结果表明，术前讨论记录内容过于简单随意；张彦等[2]对某三级医院手术患者病历进行调查发现，术前讨论记录存在未突出“讨论”、内容不全、漏签名等问题。由此可见，术前讨论记录要求有待进一步明确。临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现风险及应对措施、特殊的术前准备内容、术中术后注意事项等内容，都应记入病历。术前讨论由手术患者管床医师记录，记入病历内容必须由术者签名确认。

3.4 开展术前讨论制度信息化管控

术前讨论完成后，方可签订手术告知同意书，并开具医嘱。然而，实际工作中存在顺序颠倒现象，有先开具医嘱的，有先谈话的，也有先告知患者取得知情同意的。该案例未开展术前讨论，也无科主任签字的手术审批书，可见工作流程标准化尤为重要。对此，可以将信息化作为一项重要的管控手段，凭借其高效、准确、真实、共享等优势，对术前讨论制度要求及流程进行梳理，使术前讨论制度要点通过信息化实现并及时预警。通过信息化管控，结合PDCA循环[8]，将医疗安全核心制度落实到临床工作中，将有助于切实保障患者安全和提高医疗质量。