2019年度全国产科专业医疗服务与质量安全报告分析*

——陈 练 石慧峰 魏 瑗 王晓霞 赵扬玉 乔 杰

妇幼健康是全民健康的基石，优质的产科医疗服务是保障妇幼健康的核心[1]。 相关数据显示，我国孕产妇死亡率明显下降，从1949年的1 500/10万[2]下降至2020年的16.9/10万[3]。这与产科专业技术的发展以及医疗质量管理水平的提升密切相关。但随着我国生育政策的调整，产科服务人群特征发生了变化，如剖宫产术后再次妊娠人群和高龄产妇增加，加之辅助生殖技术的发展和应用等，均给产科医疗质量管理带来了挑战。本研究基于国家医疗质量管理与控制信息网(National Clinical Improvement System, NCIS)，收集并分析了2019年全国31个省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)产科专业医疗相关数据，旨在了解产科医疗服务质量现状，为产科质量改进提供参考。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于2020年全国31个省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)医疗机构通过NCIS上报的2019年度数据。2016年-2018年数据来自历年国家医疗服务与质量安全报告。纳入分析指标包括：剖宫产率、初产妇剖宫产率、阴道分娩椎管内麻醉使用率、足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率、≥28周死胎发生率及严重产后出血发生率等。上述指标均采用国家卫生健康委员会发布的《产科专业医疗质量控制指标(2019年版)》[4]中的定义。

1.2 数据清洗

2020年，NCIS抽样调查了31个省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)共10 324家医疗机构，其中有产科专业的医疗机构共4 985家。对4 985家医疗机构数据进行清洗，原则如下：剔除一级医院28家；剔除数据缺失率50%以上或分娩数(活产数)均为0的医院115家；通过逻辑关系判定及电话联系校验数据的合理性，剔除分娩数和活产数不满足逻辑关系、存在大量极端值、数据真实性不可靠的医院112家。最终将4 730家医疗机构纳入分析，其中：二级医院3 196家(67.6%)，三级医院1 534家(32.4%)；二级公立专科医院577家(12.2%)，二级公立综合医院1 988家(42.0%)，三级公立专科医院179家(3.8%)，三级公立综合医院1 250家(26.4%)，民营医院736家(15.6%)。各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)纳入分析的医疗机构数量见图1。

图1 31个省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)纳入分析的医疗机构数量

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0软件对所得数据进行分析。采用率描述各指标相关情况。

2 结果

2.1 产科服务人群特征

横向来看，2019年，分娩产妇中高龄产妇(≥35岁)占比为12.12%，其中高龄初产妇和高龄经产妇占比分别为17.54%和82.46%。纵向来看，2016年-2019年，高龄产妇占比分别为11.40%、13.57%、12.49%、12.12%，呈现先上升后下降趋势，但仍维持在较高水平。

2.2 剖宫产率和初产妇剖宫产率

总的来看，2019年，我国剖宫产率为43.40%，与往年基本持平；初产妇剖宫产率为37.68%，较往年略微下降。

从地区来看，2019年，各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)剖宫产率及初产妇剖宫产率存在较大差异(表1)。其中：黑龙江剖宫产率(60.71%)和初产妇剖宫产率(56.37%)均最高；西藏剖宫产率(12.31%)和初产妇剖宫产率(13.80%)均最低。

表1 2019年各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)剖宫产率和初产妇剖宫产率/%

从医疗机构类别来看，2019年，剖宫产率从高到低依次为三级公立综合医院(47.20%)、民营医院(45.38%)、三级公立专科医院(42.39%)、二级公立专科医院(40.66%)和二级公立综合医院(40.02%)；初产妇剖宫产率从高到低依次为三级公立综合医院(40.16%)、民营医院(39.59%)、二级公立专科医院(36.15%)、三级公立专科医院(36.09%)和二级公立综合医院(35.34%)。

2.3 阴道分娩椎管内麻醉使用率

2019年，我国阴道分娩椎管内麻醉使用率为28.73%，上海、辽宁和浙江使用率较高，分别为52.37%、46.71%和41.67%。2017年-2019年，各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)阴道分娩椎管内麻醉使用率均有所提升，见图2。

图2 2017年-2019年各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)阴道分娩椎管内麻醉使用率

2.4 足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率

2019年，我国足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率为0.77%，较2017年(1.33%)和2018年(0.88%)有所下降。从地区来看，2017年-2019年，我国足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率呈现西高东低的特征，西藏、新疆、青海发生率居前3，见图3。

图3 2017年-2019年各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率

2.5 ≥28周死胎发生率

2019年，我国≥28周死胎发生率为0.36%，略低于2018年(0.37%)。从地区来看，东部地区医院≥28周死胎发生率低于西部地区医院，西藏、新疆和青海较高，见图4。

图4 2019年各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)≥28周死胎发生率

2.6 严重产后出血发生率

总体来看，2019年我国严重产后出血发生率为0.92%，较2017年(0.81%)呈上升趋势，较2018年(0.93%)略有下降。从地区来看，各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)严重产后出血发生率差异较大，其中：云南发生率最高，为1.88%；北京发生率为1.45%，仅次于云南。见图5。

图5 2019年各省、自治区、直辖市(含新疆生产建设兵团)严重产后出血发生率

3 讨论

3.1 产科服务人群特征变化带来了挑战

本研究结果显示，2016年—2019年，我国高龄产妇占比呈现先上升后下降趋势。这与2016年我国全面二孩政策放开，短时间内高龄经产妇生育意愿集中释放，而2019年政策效应回落有关。有研究[5]发现，随着产妇年龄增长，与年龄相关并发症的发生风险也相应增加。高龄产妇易并发或合并糖尿病、高血压、前置胎盘等疾病，进而增加了早产、胎儿窘迫等发生率，是产科持续改进中需重点监测人群。对此，各医疗机构应提高重视程度，结合产科质量指标数据，识别管理薄弱环节，完善高龄产妇救治体系。

3.2 应关注产科过程质量

3.2.1 剖宫产率 剖宫产率是反映产科质量的重要过程指标。一项针对169个国家的剖宫产率研究[6]显示，截至2015年，全球剖宫产率呈上升趋势，总剖宫产率为21.1%，63%的被调查国家剖宫产率超过世界卫生组织推荐的标准(15%)。NCIS调查显示，近4年，我国剖宫产率在43%～44%之间，呈现先上升后下降趋势，但远高于世界卫生组织推荐水平。“二孩”政策的放开导致再次剖宫产、经产妇人数增加，对总剖宫产率产生一定影响。相比而言，初产妇剖宫产率更能反映剖宫产干预质量。本研究数据显示，2019年，我国初产妇平均剖宫产率为37.68%，较往年略微下降，提示：医疗机构在剖宫产质量管理方面得到一定改善，但与发达国家尚有差距，仍是产科持续改进过程质量的关键点。剖宫产术作为我国较早进行单病种质量管理的产科手术，后续将依托单病种质量管理实现过程管理，以达到持续改进的目的[7]。

从地区来看，2019年，我国剖宫产率及初产妇剖宫产率存在较大差异，东北地区剖宫产率和初产妇剖宫产率较高。通过与2018年数据相比(剖宫产率为56.06%，初产妇剖宫产率为49.82%)，2019年辽宁剖宫产率及初产妇剖宫产率均明显下降，且对比两年中该省抽样医院结构，排除了抽样误差，表明辽宁剖宫产质量管理得到了改进。这可能与2019年辽宁省阴道分娩椎管内麻醉使用率大幅度提升有关。在未来剖宫产质控工作中，黑龙江和吉林医疗机构可借鉴辽宁的做法，推动东北地区剖宫产质量进一步改进。此外，四川和湖北剖宫产率和初产妇剖宫产率也相对较高，需要进一步展开实地调研，分析原因，提出针对性对策。

近年来，随着孕产妇服务需求增加和医疗机构服务质量提升，产科领域的民营医院兴起。由于我国实施妊娠期风险分层管理[8]，民营医院收治的孕产妇风险低于三级公立医院。但本研究结果显示，2019年民营医院剖宫产率和初产妇剖宫产率较高。这提示：民营医院的产科过程质量管理应引起重视，宜在未来工作中持续重视剖宫产术的规范化应用。

3.2.2 阴道分娩椎管内麻醉使用率 该指标是反映产科助产服务质量的重要过程指标。阴道分娩椎管内麻醉用于分娩镇痛，而镇痛有利于降低部分因疼痛而实施的剖宫产率。除麻醉镇痛外，分娩镇痛还包括陪伴及自由体位等。国家卫生健康委员会推行分娩镇痛试点工作以来，医疗机构积极响应，分娩镇痛实施率上升，但地区之间仍存在差异，可能与不同地区医疗机构内产科和麻醉科合作机制的顺畅性、医患双方对分娩镇痛的接受度有关。

3.3 应重视产科结果质量

3.3.1 足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率和≥28周死胎发生率 足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率反映了足月新生儿窒息发生情况，与新生儿不良结局密切相关，是产科胎儿缺氧识别能力以及分娩后新生儿窒息复苏技术实施质量的重要监测指标。≥28周死胎发生率是产科质量评估的重要指标之一。本研究结果显示，2019年我国足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率和≥28周死胎发生率较2018年下降。但从地区来看，上述两个指标呈现西高东低的特征，这与医疗资源分布不均衡相关。2018年，在《Lancet》发表的一项关于全球医疗质量的研究[6]显示，我国在孕产妇保健方面表现优异，但东西地区差异显著。因此，在开展全国质控工作时，应结合不同地区的特点进行针对性质量改进，积极提高西部地区医疗机构新生儿窒息高危因素产前识别能力和复苏技术水平。

3.3.2 严重产后出血发生率 严重产后出血(分娩后24 h内出血量≥1 000 mL)是导致育龄期女性子宫切除及孕产妇死亡的重要原因，为妊娠严重并发症之一，是反映产科质量的重要结果指标。本研究数据显示，我国严重产后出血发生率近年来总体呈上升趋势，可能与孕产妇人群特征变化、胎盘植入性疾病等高危因素增加以及产科医师对出血高危因素的识别能力较弱等有关。由于2016年生育政策变化，我国剖宫产术后再次妊娠人群增加，可能导致胎盘植入性疾病发生率增加，造成严重产后出血发生率上升。此外，本研究结果显示，不同地区医疗机构严重产后出血发生率存在差异，云南和北京发生率居于全国较高水平。对产后出血的高危因素进行早期识别和管理有助于降低出血发生率，同时应对相应环节进行质量管理，以避免严重妊娠不良结局发生。针对阴道分娩造成的严重产后出血，建议医疗机构充分落实产房分娩安全核查制度，早预警、早处理，并对助产技术进行改良，对急救团队加强培训。针对剖宫产导致的严重产后出血，医疗机构应提高术前高危因素评估能力，落实术前讨论制度，改良止血技术，加强技术培训。在后续工作中，国家产科专业医疗质量控制中心将通过深层次数据调查，结合专项调研工作，进一步了解严重产后出血发生率较高地区医疗机构的发病趋势和原因，辅助其制定改进方案。

3.4 本研究局限

本研究抽样调查数据来源于医疗机构上报数据，虽然对数据进行了逻辑校验和合理性评价，但仍存在一定的数据报告偏倚。同时，西藏等部分地区纳入分析的医疗机构数量较少，地区代表性较弱。此外，本研究为横断面研究，仅能得到各项产科质量指标的分布现状，对于深层次原因尚需进一步开展实地调研，以提出有效对策。

说明：陈练、石慧峰为共同第一作者。