降低骨科俯卧位手术患者术中获得性压力性损伤发生率*

——吴 波 陈 红 余云红 刘 静 黄丽红 李晓丹

1 主题选定

全体圈员围绕上级重视程度、圈能力、重要性、本期达成性等4个维度，按照“5-3-1”评价法，对所有备选主题进行评价，选定得分最高的“降低骨科俯卧位手术患者术中获得性压力性损伤发生率”为本期活动主题。

名词定义：(1)压力性损伤(Pressure Injury，PI)，即皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位或与医疗器械等相关，可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。其是由强烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力所致[1]。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受到微环境、营养、灌注、并发症以及软组织自身状态等的影响[1]。(2)术中获得性压力性损伤(Intraoperatively Acquired Pressure Injury，IAPI)，即患者在手术过程中持续受到压力、摩擦力和(或)剪切力的作用而发生的皮肤局限性损伤，常发生在术后1 d～3 d，也可能发生在术中、术后几小时或术后6 d内，以1期、2期多见[2-4]。

衡量指标：骨科俯卧位手术患者IAPI发生率=骨科俯卧位手术患者IAPI新发病例数÷同期骨科俯卧位手术患者总例数×100%。

选题背景：PI是护理敏感质量指标之一[5]。手术患者因术前禁食、麻醉状态、术中强迫体位、术中使用多种药物等，为PI发生的高危人群[2-3,6]。有文献[7]称，国内手术患者IAPI总发生率为12.2%。骨科、术中俯卧位分别是IAPI的高发专科和高发体位[6-9]。IAPI一旦发生，会影响患者术后康复，延长住院时间，增加医疗费用，提高30 d内再入院率和患者死亡率等[10-11]。因此，做好IAPI预防管理，有效降低其发生率，具有重要临床意义。经统计，华中科技大学同济医学院附属同济医院2019年手术总量为89 517台次，其中：骨科手术6 996台次，骨科俯卧位手术2 326台次；全年发生IAPI患者226例，56例为骨科患者，43例采用了俯卧位。由此可知，如何做好骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理，是该院亟需解决的难题。

2 活动计划拟定(略)

3 现况把握

3.1 改善前骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理流程(图1)

图1 改善前骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理流程

3.2 现况查检

2020年5月18日-21日，圈员通过手术室压力性损伤护理质量管理系统获取2019年1月1日-12月31日骨科俯卧位手术患者IAPI发生例数及分期情况，从手麻系统获取并统计同期骨科俯卧位手术台次。纳入标准：(1)行择期手术的骨科住院患者；(2)手术体位为俯卧位；(3)全身麻醉。排除标准：(1)患有严重皮肤病或存在外伤导致的皮肤擦伤；(2)俯卧位受压部位皮肤术前已发生压力性损伤；(3)急诊手术。共计查检骨科俯卧位手术患者2 326例，发生IAPI 43例，IAPI发生率为1.85%，其中：1期PI 20例(占46.51%)；2期PI 23例(占53.49%)；无3期及4期PI。

圈员依据“三现”原则，从术前预防干预、术中预防干预、术后干预处理3方面共40个项目，对2020年5月18日-6月5日的50位拟行骨科俯卧位手术的住院患者进行查检。统计数据表明，根据 80/20 原则，“受压局部皮肤微环境监测与控制措施缺乏”“防压贴选择与使用不达标”“俯卧位安置不达标”3者累计百分比达77.40%，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：骨科俯卧位手术患者IAPI发生率降低至0.93%。

设定理由：经测算，本期活动圈能力为 64.00%。按照计算公式[12]，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=1.85%-(1.85%×77.40%×64.00%)=0.93%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

图2 骨科俯卧位手术患者受压局部皮肤微环境监测与控制措施缺乏的原因

图3 骨科俯卧位手术患者防压贴选择与使用不达标的原因

图4 骨科俯卧位手术患者俯卧位安置不达标的原因

5.2 要因评价

圈员以非常重要5分、一般重要3分、不重要1分对所有末端因素进行评价打分，共10人，总分50分，依据80/20原则，得分≥40分判断为要因。

选定“受压局部皮肤微环境监测与控制措施缺乏”要因为：无监测设备；无控制设备；缺乏具体措施和方法；通风不良。

选定“防压贴选择与使用不达标”要因为：防压贴准备不到位；无防压贴使用规范。

选定“俯卧位安置不达标”要因为：操作流程和方法不一致；体位用物材质对预防IAPI效果不佳；未完善俯卧位安置标准流程；缺乏俯卧位安置操作考核评分标准。

5.3 真因验证

圈员根据“三现”原则，于2020年6月15日-25日在手术室对40名拟行骨科俯卧位手术的住院患者进行查检。根据查检结果绘制柏拉图，依据80/20原则，确定真因为：无防压贴使用规范；未完善俯卧位安置标准流程；无监测与控制设备；防压贴准备不到位。4者累计百分比为80.59%。

6 对策拟定(表1)

7 对策实施与检讨

对策群组一：多学科协作链式管理

对策实施：(1)组建围术期IAPI链式管理多学科协作团队，团队成员包含护理部主任、手术室护士长、手术室骨科专业小组专科组长和护士、手术医生、骨科病房护士长与责任护士、麻醉师、麻醉恢复室护士、伤口小组专科护士等，并建立微信群，开展多学科合作与交流。(2)组织圈员开会讨论病房→手术室→恢复室→病房的皮肤交接与管理问题，梳理并完善皮肤交接流程，制定骨科手术患者异常皮肤交接单。(3)针对IAPI术后即刻评估不准确、处理不规范的问题，组织圈员讨论，编写IAPI标准化术后即刻处理措施手册。(4)制定《手术室压力性损伤护理质量追踪表》，导入护理质量管理系统，实现质量管理的信息化、高效化。(5)组织编写《骨科俯卧位手术IAPI预防管理临床工作指引》，开展多学科合作。(6)组织骨科、手术室、麻醉科护士学习IAPI链式管理预防策略、异常皮肤交接单使用、IAPI术后处理措施、质量控制等理论知识，重点把控异常皮肤交接、术后即刻处理、压力性损伤护理质量控制等环节，并建立多学科长效协作机制。

效果：科内培训考核记录完整，跨学科培训覆盖率达85%；追踪20名骨科俯卧位IAPI高危患者，现场查看《手术患者异常皮肤交接单》《手术室压力性损伤护理质量追踪表》填写情况，规范落实率均为100%；查看手术室压力性损伤护理质量管理系统填报情况，规范执行率为98%。

对策群组二：正确选择和预防性使用防压贴

对策实施：(1)查阅、总结防压贴选择和使用的循证依据，以骨科俯卧位手术患者为研究对象，进行证据转化与临床应用。组织圈员讨论并制定规范化使用防压贴的集束化措施：①病房责任护士术前1 d使用《骨科手术患者IAPI风险评估查检单》，筛查高风险患者；②手术室责任护士术前访视时对高风险患者进行针对性健康宣教，告知患者手术体位及受压部位、防压贴对预防IAPI的作用、IAPI预防的重要性和必要性，指导患者/家属正确购置防压贴；③病房责任护士术日晨协助患者备齐防压贴，使用专用包装袋，随患者携带入手术室，并在PDA上记录数量和规格；④制定骨科俯卧位手术患者防压贴准备与使用规范；⑤制作预防性使用防压贴可视化图谱，并录制操作视频；⑥术前手术室巡回护士进行IAPI风险因素量化评估，对于评分≥23分者，待患者麻醉后在受压部位规范使用防压贴进行预防性皮肤护理。(2)针对防压贴选择与使用，组织骨科和手术室护士开展专项培训(理论、操作、可视化图谱、操作视频等)与考核，做到人人掌握且操作规范、熟练。(3)建立专科组长每日现场指导与护士长每周随机抽查督导相结合的长效质控机制，发现问题及时反馈，指导护士持续改进。

效果：护士防压贴正确选择与规范使用知晓率为100%，培训率为100%；手术患者防压贴正确选择达标率为 98%，防压贴规范使用达标率为96%。

对策群组三：规范安置骨科俯卧位手术体位

对策实施：(1)基于文献回顾和临床实践，组织全体圈员、手术室骨科专业小组成员、手术医生、麻醉师等跨学科团队反复探讨，对骨科俯卧位安置体位用具进行改良。(2)制作骨科俯卧位安置可视化流程，制定骨科俯卧位安置技术操作考核评分标准,并录制操作视频，对脊柱侧弯、脊柱强直等特殊患者则制定术前体位适应性训练流程。(3)组织手术室工作≥5 a护士进行骨科俯卧位安置技术专项培训与考核，培训形式多样化(实景模拟、工作坊、翻转课堂、可视化流程上墙、滚动播放操作视频等)，确保手术室巡回护士在骨科俯卧位安置技术操作上达到同质化。(4)按照骨科俯卧位安置技术操作考核评分标准，落实每台俯卧位手术患者的体位安置；对脊柱侧弯或强直患者，术前1 d进行体位适应性训练；体位安置后，由专科组长/专科护士进行现场指导或调整，护士长随机抽查督导落实情况；逐步形成专科组长每日现场指导与护士长每周随机抽查督导相结合的长效质控机制。

效果：手术室工作≥5 a护士培训率达100% ；低年资(5 a～10 a)巡回护士均表示规范安置骨科俯卧位的自信心较培训前显著增强；手术间体位用具定点放置，学习资料数量充足，可满足不同患者需求；骨科手术间均备有骨科俯卧位安置可视化流程和操作考核评分标准；手术室巡回护士骨科俯卧位安置技术操作规范执行率为96%。

对策群组四：维持受压局部皮肤微环境稳定

对策实施：(1)根据文献研究，明确当前皮肤微环境干预难点，组织圈员、骨科手术医生、麻醉师和计算机中心人员，医工结合，共同研发皮肤微环境监测设备——防面部压力性损伤交替体位垫。(2)编写防面部压力性损伤交替体位垫使用指引，并进行临床测试与调试。(3)根据文献研究，组织圈员讨论并制定受压局部皮肤微环境控制的集束化干预措施。(4)针对防面部压力性损伤交替体位垫的正确使用和受压局部皮肤微环境控制集束化干预措施，组织手术室全体护士进行专项培训与考核。(5)专科组长现场指导，护士长定期抽查督导，发现问题及时反馈，并持续改进。

效果：手术室护士皮肤微环境控制集束化干预措施知晓率为100%；骨科俯卧位手术患者受压局部皮肤微环境控制集束化干预措施落实率为96%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年9月28日-10月16日，圈员在手术室查检骨科俯卧位手术患者169例，发生IAPI 1例，IAPI发生率为0.59%。

(2)改善后骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理流程见图5。

图5 改善后骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理流程

(3)无形成果。改善后，圈员在沟通协调、责任荣誉、积极性、和谐程度、团队精神、创新能力、品管圈手法运用等方面均较活动前有所提升。

9 标准化

(1)形成两份标准化作业书，分别为：骨科俯卧位手术体位安置标准；骨科俯卧位手术IAPI预防管理临床工作指引。

(2)构建了骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理的CARE模式，见图6。

图6 骨科俯卧位手术患者IAPI预防管理的CARE模式

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 降低骨科俯卧位手术患者IAPI发生率品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：提高术中标本处置合格率。