电针治疗脊髓损伤相关并发症的研究进展

季 莹, 杨志新

(1.黑龙江中医药大学， 黑龙江 哈尔滨 150040 2.承德医学院， 河 北 承 德 067000)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是一种高致残率的中枢神经系统疾病，常由外伤、血肿、感染或肿瘤等因素损及脊髓导致。据流行病学调查显示[1]，我国脊髓损伤的年患病率为37/100万，以青壮年男性高发，现有SCI患者数量高于100万例，男女比例大约在(3～4)∶1，且年龄分布存在双峰特点，两个高峰年龄区间分别为20岁～50岁和70岁～80岁，外伤是导致各年龄段脊髓损伤的主要原因。SCI发生后不但表现为感觉和运动功能障碍，也会发生神经源性膀胱、神经源性肠道功能障碍、神经病理性疼痛、肌痉挛、呼吸系统疾病、下肢深静脉血栓、骨代谢异常等多种严重并发症，将造成极大的心理和身体创伤以及经济负担。因此，及时有效的干预并发症，缩短SCI患者的康复周期，具有重大的社会意义。针刺对神经系统疾病的疗效确切且应用广泛，近年来，电针治疗脊髓损伤于临床上取得了一定成果，现将电针治疗脊髓损伤后所发生的一系列并发症相关研究进展综述如下。

1 神经源性膀胱

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是脊髓损伤最常见的并发症，表现为排尿反射的改变，超过60%的SCI患者死亡可能是由于NB并发的泌尿系统感染导致[2]。临床上对本病的中医干预措施中，电针常作为首选疗法，穴位选用多以任督二经和膀胱经为主。中医认为本病的病机为下焦气机阻滞，足太阳经之八髎穴近邻督脉，善于调节膀胱气化，且穴位处有S1～4神经根分布，电针八髎可通过刺激神经纤维调节骶髓的排尿反射[3]。电针俞募穴(膀胱俞、中极)和肾俞、关元、八髎可以有效恢复膀胱弹性，协调贮尿和排尿能力，患者的膀胱功能生活质量问卷(I-QOL)评分得到明显提高，结合膀胱功能训练效果更加明显，推测原因可能是因为残余尿量越少，肾脏的负荷越轻，因此综合治疗的尿流动力学指标改善情况优于单纯电针组[4]。膀胱功能的维持依赖于中枢和外周神经系统共同协调，华佗夹脊穴的解剖位置下有脊神经分布，临床上常用于治疗脊髓神经疾病，夹脊电针可修复脊髓损伤节段处血液循环，促进建立膀胱反射机制，调节膀胱尿道交感-副交感神经兴奋性和抑制性，平衡膀胱的排尿、储尿功能[5]。在现阶段研究中，电针治疗NB结合了多种穴位配伍思想，如俞募配穴(膀胱俞、中极)；下病上取、上病下取(头针结合督脉电针或夹脊电针、三阴交等)；局部取穴(八髎、中极、关元)等，许多实验结合中医理论辨证选穴后，使用电温针疗法取其温热之效，将电针进一步优化，在神经刺激的基础上叠加了温化膀胱的效果，能明显减少NB患者残余尿量，改善尿失禁，预防泌尿系统感染。由此可见，电针对NB起到了明显缓解作用，可疏通经络、调节膀胱气化，使膀胱开阖有序。在发病机制研究层面，神经生长因子等多种神经营养激素影响膀胱传入神经元的形态和生理变化，导致神经性膀胱功能障碍，电针次髎、中极、三阴交、大椎可以通过上调SCI后NB大鼠脊髓组织中NGF和NT-3及其mRNA含量改善膀胱功能[6]。垂体腺苷酸环化酶激活多肽(pituitary adenylate cyclase-activating peptide,PACAP)是一种祖传分子，其作用是刺激垂体细胞培养产生cAMP，已经证实PACAP存在于下丘脑、垂体以及胃肠、膀胱等平滑肌组织中，并且在中枢神经系统中起着旁分泌/自分泌调节剂的作用，电针可通过上调膀胱逼尿肌中PACAP38、cAMP蛋白的表达，激活PACAP/cAMP/PKA信号通路，调节MLCK和MLCP的磷酸化，进而舒张逼尿肌，改善膀胱功能[7]。电针治疗本病有明确作用且相关研究较多，可以作为治疗NB的重要手段。

2 神经源性肠道功能障碍

神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction,NBD)在部分SCI患者的主观认知中比膀胱功能障碍更痛苦，肠道失去中枢支配，神经传导通路受阻中断，胃结肠反射缺失导致各种功能紊乱，大便失禁、排空困难、便秘、腹痛和腹胀是NBD常见的临床症状，便秘型NBD迁延不愈易导致毒素堆积。SCI与督脉关系密切，NBD的病机为督脉受损导致大肠通降失司，督脉与肾相通，肾气不足则推动无力，气虚则血失生化之源，因此本病病位主在肾与大肠，胃与大肠相表里，足三里为胃经合穴，善调脏腑气血、可助下焦运化，纠正肠道生物钟，电针“足三里”可通过调节肠道微生态达到改善大鼠肠道运动功能的目的，提高肠道免疫力，增加肠推进率，电针对机体产生持续特定频率的刺激，能使功能异常的肠道平滑肌重建规律反射，可通过促进肠道蠕动和肠道内环境稳态、调节肠道神经节段兴奋性增强患者自主排便能力，解除对泻药的依赖[8]。天枢为大肠募穴，对便秘和大便失禁具有双向调节作用，临床应用广泛，大肠俞有理气化滞之功效，刺激大肠俞能在一定程度上恢复患者盆底肌的收缩功能和耐力，改善FIM评分，降低患者NBD评分，预防便秘日久引起的盆底肌群劳损，电针双侧天枢、大肠俞能显著改善大鼠结肠组织ICC形态结构，上调体内GDNF水平，降低启动子区CpG位点甲基化阳性率，实验结果在神经营养因子甲基化修饰层面说明了大肠功能恢复的潜在机制[9]。除上述俞募配穴法干预NBD外，有研究以标本兼施为治疗原则，电针长强、夹脊为主，辨证取膀胱俞、关元、气海、肾俞、次髎，注重缓解症状，防止患者因负面情绪导致肝气郁结，乘脾伤胃，进而引起糟粕壅滞肠道，实验结果显示患者体内BDNF、NGF、IGF-1蛋白水平明显上调，神经元形态结构和生理功能得到改善，SCI患者的临床症状减轻[10]。以上基础及临床研究证实，治疗NBD的机制主要是通过促进肠道排空和加强肛门括约肌肌力改善肠道功能，通过促进血液流动、相关蛋白质合成和修复神经传导使胃肠健康运转，针刺是一种特有的具有双向调节作用的干预方法，在NBD和NB的治疗方面均体现了较大优势。

3 神经病理性疼痛与痛性肌痉挛

神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是SCI后非常具有致残性的并发症，脊髓损伤后疼痛的发病率为40%～70%；疼痛患者中，25%～60%为中重度疼痛。近年来对治疗NP的机制实验研究多从抑制外周伤害感受器、中枢敏化、胶质细胞活化和调节痛觉相关信号通路这几个方面开展。Jee Y[11]等发现电针水沟和阳陵泉可有效恢复脊髓功能，可能是通过抑制炎症反应和小胶质细胞的激活发挥了一定的缓解疼痛效果，其团队还发现电针的镇痛作用是通过抑制脊髓损伤后星形胶质细胞中JNK的激活来介导的，电针对SCI大鼠NP的积极影响，可能和抑制胶质细胞活化、降低炎性因子水平、调节M1/M2极化有关。近年的研究成果表明SCI后NP的治疗机制和介导机体炎性反应关联性较强，临床用夹脊电针和头针结合疗法治疗SCI后NP，发现患者体内TNF-α、IL-6含量降低，SCI大鼠的脊髓组织形态得到改善，疼痛症状明显缓解，推断电针可能是通过调节炎性细胞因子而达到镇痛目的[12]。头针、夹脊电针、针刺四肢穴位可从中枢到外周层面调控患者的疼痛感受，起到镇痛作用。

脊髓损伤后肌痉挛是一种包括不自主运动、拮抗肌肉共同收缩和反射亢进的衰弱状态，一般在SCI后3～6周开始出现，6～12个月达到高峰，常表现为痛性痉挛，目前应用最广泛的抗痉挛药物治疗会快速降低运动神经元兴奋性，阻碍患者运动功能的恢复。SCI后痉挛的机制相关研究较少，发病机制存在诸多假说，占据主流位置的包括：①SCI后神经递质被激活，增加了脊髓运动神经元前突触兴奋性进而引起肌肉痉挛；②SCI后中枢抑制作用减弱，脊髓功能被抑制，而次级中枢异常兴奋，导致肌肉发生痉挛状态。肌肉和韧带的异常收缩会在影响SCI患者关节活动的同时引起疼痛，本病为中医“痿证”“筋病”范畴，针刺干预可通经活络、培肾固本，协同康复训练能促进脊髓神经修复，改善肌肉的形态和功能，肩髃、肩髎、天井、手三里、外关、阳陵泉等穴可改善患者临床痉挛指数，提高生活能力，联合夹脊电针疗效更佳，能通过增强运动神经元的活性降低肌张力，缓解痛性痉挛[13]。比起副作用大的单一药物治疗或者远期疗效不确切的手术治疗，电针尤其是电针联合康复训练得到了广泛的临床认可，可以减弱药物的毒副作用、缩短疾病进程，为本病的治疗和机制研究提供了新的方向。

4 呼吸系统疾病

脊髓损伤后并发呼吸系统疾病是由于损伤平面以下的神经传导阻滞导致参与呼吸的肌肉(膈肌、肋间肌、颈部肌群、腹肌等)失神经支配而瘫痪所致，本病多发生在高位脊髓损伤患者中，是SCI患者急性期和康复期死亡的主要因素，尤其对于抵抗力较低的老年人群，其并发肺部感染的比例较高。SCI后并发的呼吸系统疾病主要呈现为限制性通气障碍，但由于交感神经对呼吸系统的支配被破坏导致迷走神经占优势，气道收缩变窄，大量分泌物潴留，又形成了阻塞性通气障碍，在此基础上又发生肺不张、呼吸道粘液栓、吞咽障碍、低效呼吸等多种疾病。中医学中，脊柱所在处布有诸多治疗肺部疾病的穴位，如风门、肺俞、脾俞、华佗夹脊、大椎、经外奇穴定喘等。但在现代研究中，针刺从脊柱论治SCI后呼吸功能障碍研究较少，临床干预多采用神经吻合、膈肌起搏术、各种无创/有创的呼吸支持技术。杨明亮[14]等在观察颈髓损伤患者肩颈部残存肌肉力量和呼吸功能相关性的实验研究中发现，二者存在显著关联，并且三角肌的肌力和呼吸关联更为密切，可以较好的提示膈肌功能的恢复，这些肌肉可代偿部分胸式呼吸，对补偿呼吸功能意义重大，针刺肩三针可刺激三角肌肌束，缓解肌肉疲劳状态，抑制肌肉表面肌电频域指标MF、MPF下降，这为通过调控肌肉功能缓解呼吸系统疾病提供了新思路。

5 下肢深静脉血栓

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)一般于SCI后72h出现，截瘫患者的发生率高于四肢瘫患者，其原因可能是因为四肢瘫多表现为肌张力增高的硬瘫。据调查显示，SCI后下肢DVT的发生率高达80%～100%[15]，若贻误治疗会并发肺栓塞、深静脉血栓后综合征等严重情况，危及患者生命。本病常用的治疗方法有手术和抗凝药物等，常辅助弹力袜和抗血栓压力泵等进行机械预防，但弊端是效果不稳定极易复发，且对于本病的药物用量无明确指南。本病康复的关键在于在起病早期下床活动，并且需要格外注意患肢皮肤状况，电针的优势在于可以帮助无法自主活动的SCI患者节律性被动运动，并且电流的定向传导加大了治疗范围，大幅度的减少了针刺密度的同时增强了局部刺激效应，极大的降低了患者皮肤感染的发生，全方位的提高SCI后DVT患者的康复效率，因此，电针治疗DVT时往往优先选用下肢腧穴。低频电针足三里、阳陵泉、环跳可显著降低DVT的发生率，并且治疗效果优于普通针刺组，虽然普通针刺和电针都能通过抑制凝血亢进增强血液流动性，缓解患者血液高凝状态，促进气血循环，恢复神经功能，但随着治疗时间的延长，电针组的高凝指标更显著，这可能提示电针对DVT患者的长远治疗方面更具影响，对SCI后DVT具有重要意义。电针足三里也可降低下肢DVT发生率，其机制可能是通过电刺激引起小腿骨骼肌规律性收缩，挤压肌肉内和肌肉之间的静脉实现，这时候下肢肌肉泵每分钟可挤出数升血液量，因此电针对减少血液在下肢静脉内的淤积具有重要意义[16]。电针刺激可以使肌肉泵发挥作用，使肌肉节律性舒缩，改善局部微循环，降低血小板聚集率，从而预防血栓形成。电针激发经络之气，促进消散阻滞在患者的瘀血，改善血液循环。

6 骨代谢异常

骨代谢异常在SCI早期就开始出现，如骨吸收活跃、骨形成减少等，影响了骨细胞的骨形成功能，显著增加了脆弱性骨折的风险，阻碍患者康复进程。神经损伤导致的骨代谢异常在SCI后骨质疏松(osteoprosis，OP)中起到了重要作用，这可能于神经损伤后自主神经改变有关。SCI后5年发生骨折的人数占14%，10年内成倍增加，15年后增至39%，SCI患者的骨折率是普通人群的两倍。SCI后的骨丢失是一个严重的临床问题，与其他一般失用性OP不同，SCI后OP的发病机制是复杂且多因素的(如缺乏钙剂和维生素D补充、营养摄入不足、药物副作用等)，无法靠各种功能锻炼得到完全逆转，因此可能很难评估和治疗。电针可提高骨质疏松大鼠骨密度，改善其骨组织形态，提高与骨代谢相关的指标水平。电针肾俞、三阴交、关元、足三里能改善大鼠骨髓微环境和骨小梁微结构，显著提高骨组织中Runχ2、PPARγ、TGF-β1、Smad 4蛋白和mRNA表达，机制可能与TGF-β1/Smad 4信号通路相关[17]。目前单独使用电针治疗SCI后骨代谢异常的研究较少，多采用联合治疗，徐贞杰[18]等研究表明，电针足少阳经腧穴联合低频脉冲电磁场改善了SCI患者骨密度(BMD)、含骨釉蛋白(BGP)、血清碱性磷酸酶(ALP)情况，对骨代谢情况起到了改善作用。有研究发现[19]，督脉电针联合骨髓间充质干细胞移植疗法可提高机体NT-3水平，抑制SCI大鼠炎症反应，电针对骨髓间充质干细胞存活起到促进作用，有助于其向神经元样细胞的增殖和分化。

7 小 结

电针将传统针刺和神经电相结合，通过连接电针仪在针柄端输入接近人体生物电的规律性刺激，在治疗脊髓损伤的临床效果和机制探究方面已取得一定进展，与其他的现代中医疗法相比具有安全、稳定性好的优势。目前电针治疗SCI并发症的研究从多角度出发，夹脊电针和督脉电针可连接损伤处的神经，起到中继作用，加强自主神经网络联系，调整机体功能，针刺损伤处的神经节段可对脊神经起到加强刺激作用，总体以治本为主改善症状，广泛应用于各种并发症，如神经源性膀胱/肠道功能障碍、神经病理性疼痛、运动功能障碍、下肢深静脉血栓、肌痉挛等。肢体电针或者其他躯体电针则着重于从标论治，注重SCI患者主要症状，如肌痉挛、下肢深静脉血栓多选取肢体腧穴、呼吸系统并发症多选取背俞穴为主。但目前大多数的研究尚且还处于初步探索阶段，存在着选穴标准不一、样本量不足、远期追踪缺乏的弊端，且不同团队之间的研究成果或有出入，机制相关研究虽然丰富但是临床转化率极低，在临床实践中应用较少。近年来电针联合其他疗法治疗疾病的应用取得了一定进展，这对治疗SCI并发症起到了启发作用。选择合适的电针刺激频率、腧穴配伍和恰当的治疗时间结合前沿技术修复SCI，防治其并发症发生发展的相关研究需要进一步探索。